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GMS Health Innovation and Technologies

EuroScan international network e. V. (EuroScan)

ISSN 2698-6388

Der Effektivität von Maßnahmen im Rahmen primärer Prävention am Beispiel kardiovaskulärer Erkrankungen und des metabolischen Syndroms

HTA-Kurzfassung

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  • corresponding author Dieter Korczak - GP Forschungsgruppe, Institut für Grundlagen- und Programmforschung, München, Deutschland
  • Markus Dietl - GP Forschungsgruppe, Institut für Grundlagen- und Programmforschung, München, Deutschland
  • Gerlinde Steinhauser - GP Forschungsgruppe, Institut für Grundlagen- und Programmforschung, München, Deutschland

GMS Health Technol Assess 2011;7:Doc02

doi: 10.3205/hta000093, urn:nbn:de:0183-hta0000930

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/hta/2011-7/hta000093.shtml

Veröffentlicht: 1. April 2011

© 2011 Korczak et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.

Der vollständige HTA Bericht in deutscher Sprache ist verfügbar unter: http://portal.dimdi.de/de/hta/hta_berichte/hta300_bericht_de.pdf


Zusammenfassung

Hintergrund

Der HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment) befasst sich mit der Primärprävention von Krankheiten des Kreislaufsystems und des Diabetes mellitus Typ 2. In Deutschland sind 2009 rund 356.000 Menschen an Krankheiten des Kreislaufsystems verstorben. An Diabetes mellitus Typ 2 sind nach Schätzungen rund 6,3 Millionen erkrankt. Die von den gesetzlichen Krankenkassen bezuschussten Maßnahmen zur Primärprävention sind überwiegend auf eine ausreichende körperliche Bewegung, eine ge-sunde Ernährung, auf Stressbewältigung und die Verminderung des Sucht- und Genussmittelkonsums ausgerichtet.

Fragestellungen

Welche lebensstilbezogenen Maßnahmen und/oder Programme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und des metabolischen Syndroms sind wirksam? Inwieweit wird durch diese Angebote die gesundheitliche Situation verbessert? Inwieweit werden durch diese Angebote vorhandene gesundheitliche Ressourcen und Fähigkeiten gestärkt? Gibt es Unterschiede hinsichtlich der Effektivität bei den Maßnahmen bezüglich verschiedener Settings oder Subgruppen?

Welche lebensstilbezogenen Maßnahmen und/oder Programme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und des metabolischen Syndroms sind nachhaltig und kosteneffektiv? Welche Outcome-Parameter sind aus Sicht des Beitragzahlers entscheidend für die Bewertung der Effektivität? Gibt es unterschiedliche Wertigkeiten zwischen den Outcome-Parametern aus Sicht des Beitragzahlers, der Kostenträger und anderer Akteure?

Welche ethischen und juristischen Aspekte sind zu berücksichtigen? Welche sozialen und/oder sozioökonomischen Parameter beeinflussen die Inanspruchnahme und Effektivität?

Methodik

Es erfolgt eine systematische Literaturrecherche in 35 Datenbanken. Eingeschlossen werden Übersichtsarbeiten, epidemiologische und klinische Studien sowie ökonomische Evaluationen, die über Primärpräventionsprogramme im Hinblick auf kardiovaskuläre Erkrankungen oder dem metabolischen Syndrom von 2005 bis 2010 berichten.

Ergebnisse

Insgesamt werden 44 Publikationen berücksichtigt. Die Studien belegen die Wirksamkeit der Programme zur Primärprävention. Programme zur Bewegung scheinen einen stärkeren Effekt zu haben als diejenigen zur Ernährung. Es zeigen sich auch psychologische Programme als wirksam, sofern sie kognitive Verhaltenstherapie beinhalten. Die identifizierten ökonomischen Studien deuten darauf hin, dass sich Programme zur kardiovaskulären Prävention kosteneffektiv durchführen lassen. Besonders kosteneffektiv und nachhaltig zeigen sich Maßnahmen, die auf die breite allgemeine Bevölkerung ausgerichtet sind.

Diskussion

Es gibt eine große Bandbreite von primärpräventiv wirksamen lebensstilbezogenen Maßnahmen mit hoher Evidenz. Die ermittelten Zielgrößen und Ergebnisse sind konsistent mit den Empfehlungen der beiden identifi-zierten evidenzbasierten Leitlinien hinsichtlich der Empfehlungen zum Lebensstil und zur gesunden Ernährung. Zudem wird die Kosteneffektivität primärer Präventionsangebote belegt. Dennoch ist bezüglich der ökonomischen Evaluationen festzustellen, dass diese Aussage auf sehr wenigen Untersuchungen beruht und die Übertragbarkeit kritisch zu bewerten ist, da die Studien überwiegend aus dem amerikanischen Gesundheitssystem stammen.

Schlussfolgerung

Insgesamt ist ein ganzheitlicher Settingansatz mit edukativen, somatischen, psychosozialen und bewegungstherapeutischen Komponenten zu empfehlen. Die Nachhaltigkeit einer Präventionsmaßnahme ist von Programm zu Programm zu gewährleisten. Um valide Aussagen über die längerfristige Wirksamkeit treffen zu können, sind Langzeitstudien erforderlich. In der aktuell praktizierten Evaluation der Inanspruchnahme primärpräventiver Leistungen durch die Krankenkassen besteht ein wesentliches Defizit – vor allem zum ganzheitlichen Settingansatz – hinsichtlich der evidenzbasierten Bewertung der verordneten Präventionsmaßnahmen. In Bezug auf die ethische, soziale und ökonomische Evaluation ist die Studienlage als mangelhaft einzuschätzen. Insbesondere in sozial benachteiligten Brennpunkten ist die Lage zu analysieren und gezielt auf den Präventionsbedarf einzugehen.

Schlüsselwörter: Apoplexie, Behandlung, Beurteilung, Bewegung, Blutglucose, Blutglukose, Bluthochdruck, Blutzucker, CCT, crossover, cross-over-Studien, cross-over, CT, Diabetes mellitus, Diagnose, EbM, Effektivität, Effizienz, Entscheidungsfindung, Entspannung, Ernährung, Ethik, Evaluationsstudien, evidenzbasierte Medizin, Fettleibigkeit, Fettstoffwechsel, Forschungsartikel, Genauigkeitsstudie, Gesundheit, Gesundheitsaktion, Gesundheitserziehung, Gesundheitsfinanzierung, Gesundheitsförderung, Gesundheitskampagne, Gesundheitsökonomie, gesundheitsökonomische Studien, Gesundheitspolitik, Gesundheitssektor, Gesundheitswesen, Gesundheitsziele, gutachtenbasierte Medizin, Herzkrankheit, Herzkrankheiten, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Hirnschlag, Hypertonie, Insulinresistenz, Insult, kardiovaskuläre Erkrankung, kardiovaskuläre Erkrankungen, klinische Studie, klinische Studien, kontrollierte klinische Studie, kontrollierte klinische Studien, kontrollierte klinische Versuche, Kosten, Kosten- Effektivität, Kosten und Kostenanalyse, Kostenanalyse, Kosteneffektivität, Kosten-Effektivität, Kostenkontrolle, Kostenminimierung, Kosten-Nutzen-Analyse, Kostenreduktion, Kostensenkung, Krankheitskosten, Lebensqualität, Lebensqualitäten, Lebensstil, Lipidstoffwechsel, medizinische Beurteilung, medizinische Bewertung, medizinische Technologie, Mensch, Metaanalyse, Meta-Analyse, metabolisches Syndrom, metabolisches Syndrom X, Methoden, Methodik, Modelle, ökonomische, multizentrische Studien, Ökonomie, ökonomischer Aspekt, Peer Review, Pflege, Pharmaökonomie, Placebo, Placeboeffekt, Plazeboeffekt, Plazebos, Prävention, Präventionsforschung, Präventionsprogramm, Präventivmedizin, primäre Prävention, Primärprävention, Programmeffektivität, Programmevaluierung, Prophylaxe, prospektive Studien, randomisierte klinische Studie, randomisierte kontrollierte Studie, randomisierte kontrollierte Studien, randomisierte Studie, randomisierte Zuordnung, randomisierter Versuch, Randomisierung, RCT, Recht, Rechte, Reha, Rehabilitation, Risikoabschätzung, Schlaganfall, Sensitivität, sozialökonomische Faktoren, Sozioökonomie, sozioökonomische Faktoren, sozio-ökonomische Faktoren, Spezifität, Stoffwechselstörung, systematische Übersicht, Technikfolgen-Abschätzung, biomedizinische, Technologiebeurteilung, Technologiebewertung, Technologie, Technologie, medizinische, Therapie, Übergewicht, Übersichtsarbeit, Übersichtsliteratur, Validierungsstudien, verblindet, Verblindung, Verhaltenstherapie, Vorbeugung, Vorsorge, Wirksamkeit, zerebrovaskulärer Insult, Zuckerkrankheit, Zufall


Kurzfassung

Gesundheitspolitischer Hintergrund

Der HTA-Bericht (HTA = Health Technology Assessment) befasst sich mit der Primärprävention von Krankheiten des Kreislaufsystems und des Diabetes mellitus Typ 2. In Deutschland sind 2009 rund 356.000 Menschen an Krankheiten des Kreislaufsystems verstorben. An Diabetes mellitus Typ 2 sind nach Schätzungen rund 6,3 Millionen erkrankt. Die GKV-Spitzenverbände (GKV = Gesetzliche Krankenversicherung) haben als Ziel für die Primärprävention außerhalb von Betrieben die Reduktion von Krankheiten des Herz-Kreislaufsystems definiert, da diese Krankheitsgruppe im Hinblick auf Morbidität, Mortalität und Kosten die höchste epidemiologische Bedeutung besitzt. Innerhalb der nationalen Gesundheitsziele sind die Reduktion des Auftretens des metabolischen Syndroms und der Inzidenz des Diabetes mellitus Typ 2 im Aktionsfeld der Primärprävention formuliert. Aufgrund der Bedeutung von Herz-Kreislauferkrankungen und des metabolischen Syndroms konzentriert sich der HTA-Bericht auf die Wirksamkeitsanalyse primärpräventiver Maßnahmen, die zur Vorbeugung dieser beiden Erkrankungen angeboten werden.

Wissenschaftlicher Hintergrund

In den Industriestaaten verursachen vor allem sieben Risikofaktoren den Großteil der kardiovaskulären Erkrankungen und führen zum metabolischen Syndrom: Bluthochdruck, Rauchen, Alkohol, hohes Cholesterin, Übergewicht, zu wenig Obst und Gemüse sowie zu wenig Bewegung. Das eigentliche Präventionsziel liegt in der Reduktion dieser Faktoren durch eine Korrektur des Lebensstils. Die von den Krankenkassen bezuschussten Maßnahmen zur primären Prävention sind überwiegend auf körperliche Bewegung, auf gesunde Ernährung, auf Stressbewältigung und auf die Verminderung des Sucht- und Genussmittelkonsums ausgerichtet.

Medizinische Forschungsfragen

  • Welche lebensstilbezogenen Maßnahmen und/oder Programme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und/oder des metabolischen Syndroms sind wirksam?
  • Inwieweit wird durch diese Angebote die gesundheitliche Situation verbessert?
  • Inwieweit werden durch diese Angebote vorhandene gesundheitliche Ressourcen und Fähigkeiten gestärkt?
  • Gibt es Unterschiede hinsichtlich der Effektivität bei den Maßnahmen bezüglich verschiedener Settings oder Subgruppen?

Ökonomische Forschungsfragen

  • Welche lebensstilbezogenen Maßnahmen und/oder Programme zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und/oder des metabolischen Syndroms sind nachhaltig und kosteneffektiv?
  • Welche Outcome-Parameter sind aus Sicht des Beitragzahlers entscheidend für die Bewertung der Effektivität?
  • Gibt es unterschiedliche Wertigkeiten zwischen den Outcome-Parametern aus Sicht des Beitragzahlers, der Kostenträger und anderer Akteure?

Ethische und juristische Forschungsfragen

  • Welche ethischen und juristischen Aspekte sind zu berücksichtigen?
  • Welche sozialen und/oder sozioökonomischen Parameter beeinflussen die Inanspruchnahme und Effektivität?

Methodik

Es erfolgt eine systematische Literaturrecherche durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) sowie eine zusätzliche Handrecherche durch die Autoren. Es werden HTA-Berichte, systematische Reviews/Metaanalysen, randomisierte kontrollierte Studien (RCT), Beobachtungsstudien, Interventionsstudien, Kosten-, Kostenminimierungs-, Kosten-Nutzwert-, Kosteneffektivitätsstudien eingeschlossen, die über Primärpräventionsprogramme in Bezug auf kardiovaskuläre Erkrankungen oder das metabolische Syndrom von 2005 bis 2010 berichten. In Bezug auf die Zielgrößen müssen die Studien Aussagen über die Effektivität, Nutzen, Wirksamkeit beinhalten. Zur kritischen Beurteilung der vorhandenen Literatur wird die wissenschaftlich fundierte Einordnung nach den Evidenzebenen des Oxford Centre of Evidence-based Medicine von 2006 verwendet.

Medizinische Forschungsergebnisse

Insgesamt erfüllen 27 medizinische Volltexte die Einschlusskriterien. Die Studien belegen die Wirksamkeit der Lebensstilinterventionen hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen und der Reduktion multipler metabolischer Abweichungen. Insbesondere können bei Betroffenen das Gewicht bzw. der Body-Mass-Index (BMI), die Fettaufnahme, der Blutdruck, die Blutfette und das Rauchen reduziert werden. Des Weiteren können die Mortalitäts- und Morbiditätsrate, die Lebensqualität, die Prävalenz des metabolischen Syndroms, die Kosteneffektivität verbessert und die körperliche Aktivität bzw. die Fitness gesteigert werden.

In der Wertung der medizinischen Forschungsergebnisse zeigt sich, dass die Bewegungsprogramme einen stärkeren Effekt als die Ernährungsprogramme haben. Die Wirksamkeit gilt auch für psychologische Programme, sofern sie kognitive Verhaltenstherapie beinhalten. Durch Stärkung der gesundheitlichen Ressourcen mit edukativer Bildung kommt es im Sinn einer ganzheitlichen Rehabilitation zu einem positiven Outcome der Risikofaktoren, wie z. B. der Blutfett- oder Blutdruckwerte, und damit der notwendigen Lebensstilintervention.

Ökonomische Ergebnisse

Im Bereich der ökonomischen Studien werden sieben Volltexte eingeschlossen. Trotz der enormen Auswirkungen der kardiovaskulären Erkrankungen auf das Gesundheitssystem mangelt es an in Deutschland durchgeführten ökonomischen Evaluationen.

Es gibt bislang wenige Ergebnisse zu der Kosteneffektivität lebensstilbezogener Maßnahmen. Aus den identifizierten Untersuchungen geht dennoch hervor, dass sich vor allem Programme zur Prävention von Hypertonie, Hypercholesterinämie und Diabetes mellitus als kosteneffektiv erweisen. Als besonders kosteneffektiv und nachhaltig zeigen sich Maßnahmen, die auf die breite allgemeine Bevölkerung ausgerichtet sind. Hierzu zählen u. a. Initiativen zur Senkung des Salzgehalts im Brot oder Medienkampagnen.

Ethische, juristische und soziale Ergebnisse

Im Bereich der ethischen Studien erfüllen zehn Volltexte die Einschlusskriterien. Ethische und juristische Aspekte werden in den ausgewählten Studien nicht behandelt. Die Volltexte, die die Einschlusskriterien erfüllen, befassen sich im Wesentlichen mit primärpräventiven Maßnahmen, die die soziale Ungleichheit aufheben und bessere Zugangswege zur gesundheitlichen Versorgung ermöglichen sollen. Die Studien belegen die Wirksamkeit psychologischer Behandlungen. Es zeigen sich günstige Effekte auf die Lebensqualität und Depression. Außerdem können Lebensstilprogramme dem Rauchen entgegenwirken. In Bezug auf den Einfluss auf die Inanspruchnahme werden Bildung, Standortentfernung, Alter und Geschlecht als Faktoren identifiziert.

Diskussion

Die gefundenen Studien belegen die Wirksamkeit der Programme zur Primärprävention. Es gibt eine große Bandbreite von lebensstilbezogenen Maßnahmen und/ oder Programmen zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen und des metabolischen Syndroms. Interventionen zur Lebensstilmodifikation beinhalten insbesondere Leitlinien, Schulungen, Bewegungstrainings, kognitive Verhaltenstherapie, Ernährungsmaßnahmen, Informationskampagnen und Fokusgruppen.

Ernährungsberatung bewirkt im Vergleich mit der gewöhnlichen Versorgung bescheidene Gewichtsverluste, die sich im Laufe der Zeit weiter verringern. Es zeigt sich, dass sich anhand kognitiver Verhaltenstherapie die Ernährung und körperliche Aktivität beeinflussen lässt und dies zu dauerhaftem Gewichtsverlust führen kann.

Die ermittelten Zielgrößen und Ergebnisse sind konsistent mit den Empfehlungen der identifizierten evidenzbasierten Leitlinien in Bezug auf die Empfehlungen zum Lebensstil und zur gesunden Ernährung. Alle drei identifizierten Kosteneffektivitätsanalysen belegen die Kosteneffektivität der untersuchten Programme.

Die Anzahl der identifizierten Untersuchungen im deutschen Raum ist gering. Die Übertragbarkeit der ausländischen Ergebnisse auf die deutsche Situation ist kritisch zu betrachten. Die Untersuchungen werden oft anhand von wenigen oder sehr kurzen Follow-up-Perioden durchgeführt. Bei den identifizierten Reviews und Leitlinien ist häufig der Rechercheprozess nicht ausreichend beschrieben. Inwieweit durch die Interventionsmaßnahmen ein Empowerment der Teilnehmer erfolgt, kann aus den Studien nicht geschlossen werden.

Schlussfolgerung

Insgesamt ist ein ganzheitlicher, strukturierter Settingansatz mit edukativen, somatischen, psychosozialen und bewegungstherapeutischen Komponenten zu empfehlen. Aufgrund der Evidenz gehören zu dem Katalog der Maßnahmen kontrollierte Salzaufnahme, Ausdauertraining, ein BMI <25 kg/m², Nikotinkarenz, eingeschränkter Alkoholkonsum. Außerdem erscheint eine Ernährung mit wenigen gesättigten Fettsäuren und wenig Cholesterin, speziell Obst, Gemüse sowie ballaststoffreichen, fettarmen Nahrungsmitteln, Vollkornprodukten und Protein aus pflanzlicher Herkunft sinnvoll. Kognitive Verhaltenstherapie mit Stressmanagement gehört ebenfalls zum Katalog. Die Nachhaltigkeit einer Präventionsmaßnahme ist von Programm zu Programm zu gewährleisten. Um valide Aussagen in Bezug auf die nachhaltige Wirksamkeit treffen zu können, sind Langzeitstudien erforderlich. In der aktuell praktizierten Evaluation der Inanspruchnahme primärpräventiver Leistungen durch die Krankenkassen besteht ein wesentliches Defizit im Hinblick auf die Bewertung der verordneten Präventionsmaßnahme. In Bezug auf die ethische, soziale und ökonomische Evaluation ist die Studienlage als mangelhaft einzuschätzen. Es fehlen vor allen Dingen Evaluationsstudien zum Erfolg primärpräventiver Maßnahmen für sozial benachteiligte Lebenslagen.