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GMS German Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery – Burn and Hand Surgery

Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC)
Deutsche Gesellschaft für Verbrennungsmedizin (DGV)

ISSN 2193-7052

Multiple Schwannominfiltration der Digitalnerven des Nervus medianus: eine Fallvorstellung

Fallbericht

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  • corresponding author Julia Reinke - Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland
  • author Andreas Gohritz - Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland
  • author Peter M. Vogt - Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland

GMS Ger Plast Reconstr Aesthet Surg 2012;2:Doc02

doi: 10.3205/gpras000004, urn:nbn:de:0183-gpras0000047

Dieses ist die übersetzte Version des Artikels.
Die Originalversion finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gpras/2012-2/gpras000004.shtml

Veröffentlicht: 9. Februar 2012

© 2012 Reinke et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Diese Falldarstellung zeigt den multiplen Befall mehrerer Digitalnerven durch ein Schwannom. Dieser benigne Tumor war insgesamt fast 30 Jahre gewachsen und hatte die vom Nervus medianus innervierten Digitalnerven N1, N2 und N3 infiltriert. Als Folge des Nervenbefalls war der Patient in seinem Alltag deutlich eingeschränkt. Nach präziser klinischer Untersuchung und Verifizierung der Tumorentität konnte die Diagnose eines Schwannoms gestellt werden. Im daraufhin entwickelten Therapiekonzept wurde die vollständige offene, chirurgische Resektion des Tumors und der beteiligten Digitalnerven geplant. In einer single-step Operation wurden die resezierten Nerven durch Nerveninterponate des Nervus suralis, der an der rechten, unteren Extremität entnommen und gedrittelt wurde, rekonstruiert.

Während der 4-jährigen Nachbehandlungsdauer zeigte der Patient objektiv weder einen Kraftverlust in der Dynamometermessung noch beim „PinchTest“. Die 2-Punkt-Diskrimination betrug 8 mm für N1 und N2, 9 mm für N3 und 7 mm für N4. Auch subjektiv war die ehemals erkrankte Hand mit der gesunden Hand vergleichbar und in ihrem täglichen Einsatz uneingeschränkt.


Fallbericht

Schwannome sind die häufigsten soliden Tumoren des periphereren Nervensystems. Typischerweise ist diese Tumorentität durch langsames, benignes Wachstum der Schwannzellen gekennzeichnet. Meist sind Schwannome gut operable Tumoren, da sie sich leicht aus dem umliegenden Gewebe herauspräparieren lassen. Der Goldstandard in der Behandlung ist die vollständige Resektion des Tumors über eine extra- oder intrakapsuläre Exzision [1], [2].

Große Tumoren mit distaler, digitaler Infiltration können – vor der endgültigen Resektion – durch Tumormassenverkleinerung vorbehandelt werden oder in einem aggressiveren Therapiekonzept radikal unter Mitentfernung des betroffenen Digitalnerven reseziert und primär mit Nerveninterponaten rekonstruiert werden [1], [2]. Die Infiltration multipler Digitalnerven ist bis dato, soweit uns bekannt, nicht beschrieben worden.

Ein 59-jähriger, männlicher Rechtshänder stellte sich erstmals 2006 mit einem palmarseitigen Tumor der rechten Hand vor. In der klinischen Untersuchung zeigte sich eine umschriebene Schwellung des Thenar, des Daumens und des Zeigefingers distal des Karpaltunnels entlang der Digitalnerven N1, N2 und N3, die ihn sehr störe. Da die MRT-Untersuchung der Goldstandard in der Diagnostik ist, wurde eine entsprechende Untersuchung durchgeführt und wies einen Tumor nach, der sich vom Thenar bis zum Metakarpophalangealgelenk des Zeigefingers und bis zum Interphalangealgelenk des Daumens erstreckte, dort zeigte sich die multiple Infiltration der Digitalnerven N1, N2 und N3 (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Es ergab sich hieraus die Verdachtsdiagnose eines Schwannoms der Digitalnerven des Nervus medianus. Aufgrund der komplexen, faszikulären Infiltration wäre eine komplette Resektion des Tumors unter Schonung der Digitalnerven nicht möglich gewesen, sodass bereits präoperativ aufgrund der Voruntersuchungen die Entscheidung zur radikalen Exzision des Tumors en bloc mit den betroffenen Digitalnerven fiel (Abbildung 2 [Abb. 2]).

Die geplante „single-step“ Operation sah die vollständige Resektion des Schwannoms und der beteiligten Digitalnerven sowie die direkte Rekonstruktion mit einem Suralis-Interponat vor. Intraoperativ bestätigte sich die Indikation des geplanten Therapiekonzeptes, sodass das Nerventransplantat vom rechten Unterschenkel entnommen und in drei Fingernerventransplantate geteilt wurde (Abbildung 3 [Abb. 3]).

Das Operationsresektat (Abbildung 4 [Abb. 4]) wurde zur histo-pathologischen Untersuchung und Befundung in die Pathologie eingesandt und ergab ebenfalls die Diagnose eines Schwannoms, sodass sich die präoperativ gestellte Verdachtsdiagnose bestätigte.

Im Januar 2010 zeigte der Patient in einer Verlaufskontrolle volle motorische Regeneration der Digitalnerven nach intraoperativer Neurolyse des motorischen Thenarastes des Nervus medianus und berichtete über ein sehr gutes funktionelles Ergebnis. Er habe postoperativ keine motorischen Residualdefizite behalten, lediglich eine verminderte Sensibilität am radialseitigen Zeigefinger und am ulnarseitigen Daumen wäre verblieben. Die 2-Punkt-Diskrimination betrug 8 mm für N1 und N2, 9 mm für N3 und 7 mm für N4. Der Kraftgrad der rechten, ehemals kranken Hand war mit der linken Hand vergleichbar (33 kg vs. 34 kg). Der „Pinch-Test“ fiel mit 7 kg auf beiden Seiten identisch aus. Subjektiv war der Patient mit der funktionellen und ästhetischen Handfunktion sehr zufrieden und akzeptierte die verbleibende Minderung der Sensibilität.

Die Entität des Schwannoms ist – wie auch im hier dargestellten Fallbericht – gewöhnlich benigne, langsam wachsend und nur in ca. 1% der Tumore metastasierend. Die Ätiologie ist nach wie vor ungeklärt, neben genetischer Disposition, spielen möglicherweise auch traumatische sowie atraumatische Vorerkrankungen eine Rolle. Dies zeigt, dass weitere Grundlagenforschung und klinische Studien notwendig sind, um die Pathogenese dieses Tumors zu verstehen. Typischerweise wachsen Schwannome nicht-invasiv, führen aber durch ihre Masse trotz langsamen Wachstums zur Kompression des umliegenden Gewebes. Im Verlauf kommt es zu Dysfunktionen wie Hyposensibilität, verminderte motorische Funktion und Dysästhesie und bei längerer Kompression der Nerven auch zu irreversiblen Schäden. Schwannome können für gewöhnlich in toto unter Lupenbrillenvergrößerung reseziert werden [1], [2]. Besonders imposante Befunde – wie auch in diesem Falle – können jedoch vorerst durch Tumormassenverkleinerung oder Digitalnervenresektion mit entsprechender Nerveninterposition behandelt werden [1], [2]. Die Indikation zur Nerveninterposition muss allerdings kritisch gestellt werden, da das zu erwartende Ergebnis nach Resektion eines gutartigen Tumors mit Nervenresektion im Verhältnis zu den bestehenden Beschwerden bewertet werden muss.

Dieses ist ein besonderer Fall, weil ein ausgedehnter Befund mit klinischer Beeinträchtigung vorlag und eine nervenerhaltende Tumorresektion nicht möglich war. Es ergab sich also hieraus die Indikation zur radikalen Resektion der betroffenen Nervenfaszikel und zum „cable-grafting“ mittels eines Suralisinterponates bei fehlender Möglichkeit des Abpräparierens vom Digitalnerven.

Meistens treten Schwannome als einzelne Tumoren auf, aber auch multipler Nervenbefall wurde bereits beschrieben [3], [4]. In diesem Fall lag ein vergleichsweise beeindruckender Befund vor. Die Länge des Tumors betrug bis zu 10 cm und die maximale Breite betrug 2 cm (siehe Abbildung 4 [Abb. 4]).

Schwannome imponieren meist als schmerzlose, asymptomatische Tumormasse, die mehrere Jahre ohne klinische Symptome wachsen kann, dies trifft auch im oben beschriebenen Fall zu. Ab einer bestimmten Verdrängung kann es jedoch zu Schmerzen und motorischen Ausfällen kommen, sodass sich spätestens dann ein Handlungsbedarf ergibt.

Glücklicherweise konnten wir unserem Patienten eine suffiziente Therapie abseits des Goldstandards – der Tumorresektion unter Erhaltung der Digitalnerven – anbieten, die zu sehr befriedigenden Ergebnissen geführt hat.

Trotz des ermutigenden Ergebnisses nach der chirurgischen Intervention, besteht weiterhin das Risiko eines Rezidives. Bis dato allerdings hatte sich – möglicherweise aufgrund der radikalen Operationstechnik – innerhalb der letzten vier Jahre kein Rezidivschwannom gebildet.

Wir proklamieren also, dass die Verwendung eines Suralisnerveninterponates eine suffiziente Operationsmethode für Schwannome der oben beschriebenen Größe ist, die nicht unter Berücksichtigung chirurgisch-onkologischer Grundsätze reseziert werden können.


Anmerkung

Interessenkonflikte

Alle genannten Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Artico M, Cervoni L, Wierzbicki V, D'Andrea V, Nucci F. Benign neural sheath tumours of major nerves: characteristics in 119 surgical cases. Acta Neurochir (Wien). 1997;139(12):1108-16. DOI: 10.1007/BF01410969 Externer Link
2.
Ritt MJ, Bos KE. A very large neurilemmoma of the anterior interosseous nerve. J Hand Surg Br. 1991 Feb;16(1):98-100. DOI: 10.1016/0266-7681(91)90141-A Externer Link
3.
Tanabe K, Tada K, Ninomiya H. Multiple schwannomas in the radial nerve. J Hand Surg Br. 1997 Oct;22(5):664-6. DOI: 10.1016/S0266-7681(97)80371-3 Externer Link
4.
Kang HJ, Shin SJ, Kang ES. Schwannomas of the upper extremity. J Hand Surg Br. 2000 Dec;25(6):604-7. DOI: 10.1054/jhsb.2000.0472 Externer Link