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GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

Deutsche S3-Leitlinie: Rektovaginale Fistel

Übersichtsarbeit

  • corresponding author Andreas Ommer - End- und Dickdarmpraxis, Essen, Deutschland
  • Alexander Herold - End- und Dickdarmzentrum, Mannheim, Deutschland
  • Eugen Berg - Prosper Hospital, Recklinghausen, Deutschland
  • Alois Fürst - Caritas Krankenhaus St. Josef, Regensburg, Deutschland
  • Thomas Schiedeck - Klinikum Ludwigsburg, Ludwigsburg, Deutschland
  • Marco Sailer - Bethesda-Krankenhaus, Hamburg, Deutschland

GMS Ger Med Sci 2012;10:Doc15

doi: 10.3205/000166, urn:nbn:de:0183-0001668

Dieses ist die übersetzte Version des Artikels.
Die Originalversion finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2012-10/000166.shtml

Eingereicht: 10. Oktober 2012
Veröffentlicht: 30. Oktober 2012

© 2012 Ommer et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Hintergrund: Rektovaginale Fisteln stellen eine seltene Erkrankung dar. Die Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen stellen Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum dar. Rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen werden in dieser Leitlinie nicht behandelt.

Methode: Es wurde ein systematisches Review der Literatur durchgeführt.

Ergebnisse: Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veränderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist für die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll.

Eine persistierende rektovaginale Fistel kann in der Regel nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden. Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am häufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schließmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Bei rezidivierenden Fisteln kann durch die Interposition von körpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M.gracilis) ein Verschluss erzielt werden. In neuen Studien wurde auch ein Verschluss durch Einbringen von Biomaterialien vorgestellt. Bei höher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung.

Häufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Ätiologie (v.a. Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmaß des lokalen Defektes und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten.

Schlussfolgerung: In dieser klinischen Leitlinie werden zum ersten Mal in Deutschland Richtlinien für die Behandlung der rektovaginalen Fisteln basierend auf einer systematischen Literaturanalyse vorgestellt. Aufgrund des niedrigen Evidenzniveaus kann die vorliegende Leitlinie nur einen deskriptiven Charakter haben. Empfehlung für Diagnostik und Therapie beruhen überwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Leitliniengruppe und können nicht durch die vorhandene Literatur komplett abgedeckt werden.

Schlüsselwörter: rektovaginale Fistel, chirurgische Behandlung, Inkontinenz, Entbindungstrauma, Rektumkarzinom, deutsche Leitlinie


Einleitung

Rektovaginale Fisteln (RVF) sind definiert als mit Epithel ausgekleidete unnatürliche Verbindungen zwischen Rektum und Vagina. Die Häufigkeit wird mit ca. 5% aller anorektalen Fisteln angegeben [1]. Durch Abgang von Luft und Sekret bzw. Stuhl aus dem Rektum über die Scheide resultiert die psychosoziale Belastung der betroffenen Frauen. Diese nimmt natürlich mit dem Durchmesser der Fistel zu. Folgen können rezidivierende Entzündungen der Vagina, als auch der unteren Harnwege sein. Bezüglich der Ätiologie müssen verschiedene Typen unterschieden werden. Ursachen stellen v.a. Entbindungstraumata und iatrogene Fisteln nach Eingriffen im Damm- und Beckenbereich dar. Auch die Entstehung über lokale Entzündungen und Tumoren ist möglich.

Ziel dieser S3-Leitlinie ist die Darstellung des Krankheitsbildes und der Therapieoptionen auf dem Boden einer Evidenz-basierten Aufarbeitung der vorhandenen Literatur.


Methoden

Der Inhalt der vorliegenden Leitlinie basiert auf einem umfangreichen Review der Literatur. Definitionen von Evidenzstärke, Empfehlungsgrad und Konsensusstärke wurden festgelegt [2], [3], [4] (Tabelle 1 [Tab. 1], Tabelle 2 [Tab. 2]). Von der Leitliniengruppe (Tabelle 3 [Tab. 3]) wurde auf Konsensuskonferenzen der Text verabschiedet.


Epidemiologie

Den größten Anteil der rektovaginalen Fisteln haben solche nach Geburtstraumata (postpartale rektovaginale Fisteln) mit 88%. Die Gesamtzahl entspricht 0,1% aller vaginalen Entbindungen [6]. Die Häufigkeit von rektovaginalen Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (v.a. M.Crohn) wird mit 0,2–2,1% beziffert [1] und steigt nach tiefer anteriorer Rektumresektion auf bis zu 10% aller Eingriffe an [6], [7], [8], [9], [10]. In den letzten Jahren finden sich ansteigende Zahlen von rektovaginale Fisteln als Komplikationen nach Eingriffen beim Hämorrhoidalleiden und bei funktionellen Beckenbodenerkrankungen, insbesondere bei Verwendung von Klammernahtgeräten oder Fremdmaterial [11], [12], [13], [14], [15], [16]. Zahlen liegen hier nicht vor, da die Ergebnisse meist nur in Fallberichten übermittelt wurden.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

Klassifikation

Eine allgemein akzeptierte und in Publikationen verwendete Klassifikation der rektovaginalen Fistel existiert nicht. Die meisten Klassifikationen richten sich nach Größe, Lokalisation und Ätiologie. Da die absolute Mehrzahl der Fisteln traumatischer Natur ist, liegt auch keine naturgegebene Gesetzmäßigkeit vor, die einer Klassifikation zugrunde gelegt werden könnte. Sinnvoll im Hinblick auf das operative Vorgehen ist eine Unterscheidung zwischen tiefen und hohen rektovaginalen Fisteln. Als tiefe Fisteln sollten am ehesten solche bezeichnet werden, die über einen Zugang von anal, perineal oder vaginal rekonstruiert werden können, während bei den hohen Fisteln ein abdominales Vorgehen erforderlich ist. In einigen Publikationen [7] werden auch anovaginale Fisteln beschrieben, die direkt am Introitus ohne Kontakt zum Vaginalrohr münden und meist vom Analkanal ausgehen. Fisteln im mittleren Drittel sind aufgrund der Lage und der Beschaffenheit der Vaginalwand sehr selten und bei den hohen Fisteln existiert ein fließender Übergang zu den colovaginalen Fisteln, die typischerweise nach Hysterektomien auftreten und an der Schwachstelle des Vaginalstumpfes münden [8]. Wichtig für die Therapieplanung ist auch die Einschätzung eines ggf. vorhandenen Dammdefektes.

  • Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt (KKP)
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

Ätiologie

Nur ein kleiner Teil der rektovaginalen Fisteln ist kryptoglandulärer Genese [9]. Häufig finden sich rektovaginale Fisteln post partum, zum Teil als Folge eines Dammrisses. Eine weitere Gruppe stellen rektovaginale Fisteln bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (v.a. Morbus Crohn) dar. Auch Eingriffe am Rektum mit tiefer Anastomose mit oder ohne Pouch können zu rektovaginalen Fisteln führen. Eine Übersicht von möglichen Ursachen ist in Tabelle 4 [Tab. 4] dargestellt.

Die im Rahmen von operativen Eingriffen im kleinen Becken auftretenden Fisteln können durch verschiedene postoperative Komplikationen entstehen. Im Vordergrund steht das direkte Trauma (Perforation), das intraoperativ nicht erkannt oder nicht adäquat versorgt wird. Sekundär kann eine Fistel durch eine Nahtinsuffizienz nach einer versorgten Verletzung im Rahmen eines Infektes auftreten. Auch die Entstehung über ein sekundär infiziertes Hämatom ist möglich.

1. Postpartale rektovaginale Fisteln

Insbesondere in den älteren Arbeiten stellen postpartale Fisteln mit 88% den größten Anteil dar [7]. Sie sind Folge des Dehnungstraumas sub partum mit Zerreißung des Dammes und des rektovaginalen Septums [10].

Goldaber et al. [11] beschreiben in einer Aufarbeitung von 24.000 vaginalen Entbindungen IV.gradige Dammverletzungen mit einer Inzidenz von 1,7% und rektovaginale Fisteln mit 0,5% beobachteten. In einer aktuellen amerikanischen Studie konnte eine Abnahme der Häufigkeit von geburtstraumatischen Fisteln beobachtet werden [12].

Bei postpartalen rektovaginalen Fisteln liegen oft, bedingt durch die Entstehung, gleichzeitig Sphinkterläsionen mit Stuhlinkontinenz vor. Aus diesem Grunde muss diesbezüglich eine ausführliche Evaluation erfolgen. In vielen Publikation wird die simultane Schließmuskelrekonstruktion beschrieben [13], [14], [15], [16].

  • Evidenzlevel: IIb
  • Empfehlungsgrad: B
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

2. Rektovaginale Fisteln durch lokale Infektionen

Auch lokale Infektionen, v.a. kryptoglanduläre Infekte und die Entzündung der Bartholinischen Drüsen [17], können die Ursache einer rektovaginalen Fistel darstellen. Dabei erscheint es eher unwahrscheinlich, dass die Entzündung gleichzeitig in Rektum und Vagina einbricht (evtl. bei protrahiertem Verlauf), zumal im Gegensatz zur Ätiologie der kryptoglandulären Analfistel [18] keine primäre Verbindung zum Rektum besteht. Auch Fisteln durch erosion von Fremkörpern werde beschrieben.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

3. Rektovaginale Fisteln nach Rektumresektion

Neben der Schädigung der Vagina durch die Präparation stellt die Verwendung von Klammernahtgeräten einen Risikofaktor für die Entstehung von rektovaginalen Fisteln nach Eingriffen am Rektum mit oder ohne Pouchanlage dar. In erster Linie werden Fisteln bei bis zu 10% der tiefen Anastomosen beschrieben [19], [20]. Ein wichtiger Risikofaktor scheint die Verwendung von Klammernahtgeräten, v.a. in der Double Stapling-Technik, zu sein [19], [21], [22].

Einen weiteren Risikofaktor für die Entstehung von postoperativen Fisteln stellt die prä- oder postoperative Radiochemotherapie dar [23].

Pouch-vaginale Fisteln treten häufiger nach Eingriffen wegen chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen als nach Proktokolektomien wegen Polyposis coli auf [24]. Die Inzidenz wird mit 6,3% der Frauen beschrieben [25].

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

4. Rektovaginale Fisteln nach anderen operativen Eingriffen am Rektum und im kleinen Becken

Mit der Zunahme von rekonstruktiven Eingriffen im Beckenbodenbereich hat auch die Zahl der Publikationen über Fistelbildungen zwischen Rektum und Vagina zugenommen. Dazu zählen transanale Tumorabtragungen (Rektumvorderwand), Hämorrhoiden-Operationen mittels Stapler, aber auch Eingriffe bei Beckenbodenfunktionsstörungen (Senkung, Rektumprolaps, Rektozele, Inkontinenz) mittels Stapler oder Netzimplantation.

Während nach konventionellen Hämorrhoidenoperationen rektovaginale Fisteln eine absolute Rarität darstellen, finden sich mit Einführung der Stapler-Hämorrhoidopexie gehäuft Fallberichte über postoperative Fisteln [26], [27], [28], [29], [30]. Ursache ist in der Regel ein technischer Fehler durch Mitfassen der vaginalen Hinterwand.

Ein weiterer vermuteter Anstieg der Inzidenz von rektovaginalen Fisteln fand sich mit Einführung der technisch aufwändigeren STARR (Stapled-Trans-Anal-Rectal-Resection) - bzw. TRANSTAR (Transanal-Stapled-Resektion) – Operationen [31], [32], [33], [34], [35], [36].

Grundsätzlich können auch bei anderen Eingriffen am ventralen Rektum (Tumorresektion [37], [38], Rektozelenraffung [39], Schließmuskelrekonstruktion [40]), Sakrokolpopexie [40] und an der dorsalen Scheide (dorsale Kolporaphie) durch die Verletzung des jeweils anderen Organs mit unzureichender Versorgung oder einer postoperativen Nahtdehiszenz iatrogene oder iatrogen-traumatische rektovaginale Fisteln resultieren. Publikationen hierzu finden sich nur selten. Die Erfahrungen entstammen eher der klinischen Realität oder persönlichen Berichten.

Auch bei Fisteln nach Netzimplantationen, die heute zunehmend bei der Behandlung von Beckenbodenfunktionsstörungen zum Einsatz kommen [41], [42], spielen technische Probleme und lokale Infektionen durch das Fremdmaterial eine wichtige Rolle [43], [44]. Die Häufigkeit dieser Fisteln wird mit 0,15% und somit als seltene Komplikation beschrieben [45].

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

5. Rektovaginale Fisteln nach Bestrahlung

Fisteln nach Bestrahlung finden sich in einigen Falldarstellungen [46], [47], [48]. Zu unterscheiden ist hier zwischen der Risikoerhöhung für die Entstehung von postoperativen rektovaginalen Fisteln am vorbestrahlten Rektum und spontan aufgetretenen Fisteln unter der Bestrahlung durch Tumorwachstum oder lokale radiogene Schädigung der Vaginal- und Rektumwand. Probleme enstehen insbesondere auch durch die strahlenbedingte Schädigung der Rektumwand, die neben Fisteln auch Stenosen hervorrufen kann. Die operative Korrektur dieser Veränderungen gestaltet sich häufig sehr aufwändig [49].

Das operative Vorgehen kann nur individuell geplant werden.

6. Rektovaginale Fisteln bei Malignomen

Auch durch die direkte Invasion des jeweils anderen Organs (z.B. des Rektums bei gynäkologischen Malignomen, der Vagina durch ein Anal- oder Rektumkarzinom) können Fisteln entstehen. Typische Verschlusstechniken sind in den meisten Fällen nicht möglich, so dass diese Fisteln auch nicht Bestandteil dieser Leitlinie sein können.

7. Colovaginale Fisteln

Abzugrenzen von den rektovaginalen Fisteln sind colovaginale Fisteln [8]. Häufigste Ursache stellt die Divertikulitis mit gedeckter Perforation im kleinen Becken dar. Die Fisteln sind nicht Bestandteil der vorliegenden Leitlinie.


Symptomatik und Diagnostik

Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel beruht in erster Linie auf der Anamnese und der klinischen Untersuchung [50]. Typisch ist die Angabe von Luft- und Schleimabgang, ggf. auch Stuhlverlust, über die Scheide. Dieses manifestiert sich natürlich auch bei kräftigem Schließmuskel.

Die häufigste Lokalisation von rektovaginalen Fisteln liegt auf Höhe der Linea dentata in Kommunikation mit dem posterioren vaginalen Fornix.

Vor einer operativen Intervention, v.a. bei unklaren Befunden, sind weitere Untersuchungen, insbesondere eine Coloskopie und eine Schichtuntersuchung des kleinen Beckens (Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT)) zum Ausschluss von begleitenden pathologischen Prozessen (v.a. Malignomen) zu erwägen. Diese sind lediglich bei klarer Ätiologie (postpartale Fisteln bei jungen Frauen) entbehrlich.

Bezüglich des Stellenwertes von Sonographie und MRT zum Fistelnachweis wird auf den entsprechenden Passus der Leitlinie „Kryptoglanduläre Analfistel“ verwiesen [18], [51], Insbesondere zum Nachweis von Sphinkterläsionen stellt die Endosonographie jedoch eine anerkannte gute Alternative dar [52], [53]. Zu dieser Thematik liegt eine hohe Evidenz durch randomisierte Studien und Reviews vor. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion mittels Klinik (digitale Untersuchung, ggf. Inkontinenz-Score, ggf. Manometrie) und Endosonographie ist zur Planung des operativen Vorgehens zu empfehlen.

  • Empfehlungsgrad: Klinischer Konsensuspunkt (KKP)
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

Therapieverfahren

Die Behandlung der rektovaginalen Fistel stellt eine besondere chirurgische Herausforderung dar. Überwiegend handelt es sich um hoch transsphinkter bis extrasphinkter verlaufende Fisteln, so dass eine alleinige Spaltung in der Regel nicht in Frage kommt.

Die Ergebnisse der operativen Therapie der rektovaginalen Fistel wurden Evidenztabellen erfasst, die mit der Langform publiziert wurden [5]. In den meisten Studien wird über ein gemischtes Patientinnengut berichtet und die jeweiligen Daten wurden nicht immer getrennt ausgewertet. Durch die Aufschlüsselung nach Operationstechniken und unterschiedlichen Ätiologien verbleiben oft nur kleine Patientinnenkollektive, die aus diesem Grunde lediglich als Falldarstellungen gewertet wurden.

Die operative Therapie der rektovaginalen Fistel entspricht weitgehend der der hohen transsphinkteren Analfisteln. Das häufigste Verfahren stellte die Fistelexzision mit Sphinkternaht und Verschluss des Ostiums im Rektum durch einen Verschiebelappen dar.

Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass die Literatur über die rektovaginale Fistel in der Regel unter dem Ziel „Heilung“ firmiert. Die Therapie richtet sich in erster Linie nach den lokalen Gegebenheiten, wie Lokalisation und Größe der Fistel und den Gewebeverhältnissen (Entzündung, Sphinkterläsionen) [54]. Das bedeutet, dass in vielen Fällen auch wiederholte Eingriffe bis zum endgültigen Verschluss der rektovaginalen Fistel berücksichtigt wurden und in die gleiche Studie einflossen.

Es existieren weder randomisierte Studien noch relevante Reviews oder Leitlinien zur operativen Therapie der rektovaginalen Fisteln. Alle vorhandenen Übersichtsarbeiten mit Literaturrecherche behandlen lediglich Crohn-Fisteln [55], [56], [57], [58], [59].

1. Endorektaler Verschluss

Die endorektale Verschlusstechnik entspricht im Prinzip der Flap-Technik bei hohen Analfisteln [18], [51]. In der Literatur finden sich 39 Studien aus den Jahren 1978 bis 2011, die diese Technik aufarbeiten, wobei sechs zusätzlich eine Sphinkterplastik durchführen. Prospektive oder gar randomisierte Studien liegen nicht vor.

Die neueren Studien zeigen ein differenziertes Bild mit Heilungsraten zwischen 41 und 100%. Realistisch dürften Erfolgsraten zwischen 50 und 70% sein. In der Regel erfolgt keine Differenzierung zwischen den unterschiedlichen Ätiologien. Es ist aber anzunehmen, dass die Ergebnisse bei postpartalen Fisteln junger Frauen deutlich besser sind als bei radiogenen Fisteln älterer Patientinnen. Bei einigen Studien wird zusätzlich eine simultane Schließmuskelrekonstruktion durchgeführt, so dass sich hier ein fließender Übergang zum transperinealen Verfahren ergibt. Die beiden Studien, die die Ergebnisse mit und ohne Schließmuskelrekonstruktion vergleichen, zeigen für die Rekonstruktion tendenziell bessere Ergebnisse [60], [61].

Relevante Angaben über sekundäre Rezidive und die Beeinflussung der Kontinenzfunktion liegen nicht vor.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

2. Transvaginaler Verschluss

Der transvaginale Zugang findet sich nur sehr selten in der Literatur. Von den ermittelten 11 Publikationen handelt es sich bei sieben um Falldarstellungen. Zwei Arbeiten [62], [63] beschreiben anhand von Fallbeispielen ein kombiniertes laparoskopisch-transvaginales Vorgehen bei höher gelegenen rektovaginalen Fisteln. Zusammenfassend lässt die derzeitige Literaturlage keine Empfehlung zu diesem Verfahren zu.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

3. Transperinealer Verschluss

Eine weitere Therapieoption stellt das transperineale Vorgehen dar, bei dem über eine perineale Inzision zunächst das Rektum von der Vagina abgelöst wird. Dann erfolgt nach getrennter Adaptation von Mucosa, Schließmuskel und Vaginalschleimhaut die Augmentation des rektovaginalen Septums durch Adaptation des Musculus levator. Gerade bei Patientinnen mit Sphinkterläsionen post partum kann in gleicher Sitzung eine Sphinkterplastik erfolgen [54], [64]. Hier liegt die größte Bedeutung dieses Verfahrens [65]. Es zeigt die Relevanz der präoperativen Untersuchung im Hinblick auf Kontinenzstörungen und Sphinkterläsionen. Bei entsprechenden Veränderungen wird eine simultane Schließmuskelrekonstruktion empfohlen [65]. Einen negativen Aspekt dieses Verfahrens stellt das relativ große Operationstrauma (Dammwunde) mit der Gefahr von Wundheilungsstörungen dar. Die Ergebnisse der wenigen größeren retrospektiven Studien lassen keine definitive Aussage zu.

In den Bereich des transperinealen Vorgehens gehört auch die Episioproktotomie, bei der das gesamte Gewebe über der Fistel durchtrennt und anschließend schichtweise rekonstruiert wird. Die Literatur berichtet über Heilungsraten zwischen 35 und 100%.

  • Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt (KKP)
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

4. Martius-Plastik

Grundlage der Martius-Plastik ist ein gestielter Fettlappen aus den Labia maiora [66]. Durch die Interposition von gut durchblutetem Gewebe sollen die Vaginal- und Rektumnähte voneinander separiert und so geschützt werden. Eine chirurgische Variante besteht in der Interposition des Musculus bulbocavernosus [67]. Insgesamt stellt die Martius-Plastik ein seltenes Verfahren dar. Es konnten 14 Arbeiten, z.T. Falldarstellungen, ausgewertet werden. Überwiegend kommt das Verfahren bei Rezidiveingriffen zur Anwendung. Die beschriebenen Heilungsraten bei ausgewählten Gruppen von Patientinnen sind hoch.

  • Evidenzlevel: IV
  • Empfehlungsgrad: 0
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

5. Gracilis-Interposition

Eine Augmentation des rektovaginalen Septums kann auch durch die Interposition des M. gracilis uni- oder bilateral erfolgen A speciall technique consists in interposition of the bulbocavernosus muscle [68]. Grundsätzlich muss die Gracilis-Interposition als wesentlich aufwändiger und invasiver als die Martius-Plastik angesehen werden. Ziel dieses Verfahrens ist die Verstärkung des rektovaginalen Septums durch Zwischenschaltung des gut durchbluteten Muskels nach direktem Verschluss der jeweiligen Fistelöffnungen. Die vorhandene Literatur bietet lediglich Falldarstellungen.

  • Evidenzlevel: V
  • Empfehlungsgrad: 0
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

6. Diverse Verfahren

Ein spezielles und gleichzeitig hoch invasives Verfahren stellt die sogenannte „Sleeve-Anastomose“ dar. Das Prinzip besteht in der Mobilisation und Resektion des distalen Rektums. Die Reanastomosierung, in der Regel durch transanale Handnaht, erfolgt nach Entfernung des Fistel tragenden bzw. destruierten Areales. Das Verfahren kommt in erster Linie bei Patientinnen mit Substanzdefekten des Rektums bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder nach Radiatio zur Anwendung.

Andere Techniken beschreiben eine Behandlung mit autologen Stammzellen [70].

Ebenfalls eine Spezialform und nur in einer Falldarstellung berichtet, stellt die erfolgreiche Behandlung einer rektovaginalen Fistel mittels Circulär-Staplers dar [71].

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

7. Interposition von Biomaterialien

Auch bei der Behandlung mit Fibrinkleber, Fistelplug oder Biomembran handelt es sich überwiegend um Fallvorstellungen mit sehr divergierenden Erfolgsraten zwischen 0 und 100%. Insgesamt wird in 19 Publikationen über insgesamt 131 Patientinnen berichtet. Der Stellenwert von Biomaterialien, die in zunehmender Zahl angeboten werden, kann derzeit noch nicht beurteilt werden.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

8. Abdominale Techniken

Bei höher gelegenen Fisteln kann auch eine Resektion des fistelnden Darmanteiles mit primärer Rektumanastomose in konventioneller [72] oder laparoskopischer Technik [74] erfolgen. Eine Differenzierung gegenüber der Behandlung colovaginaler Fisteln bei Divertikulitis ist schwierig. Nur eine Arbeit berichtet über ein größeres Patientengut [73] mit Heilungsraten von nahezu 100% bei unterschiedlichen Ätiologien.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

Perioperatives Management

1. Wundkontrolle und perioperative Komplikationen

Komplikationen nach Eingriffen bei rektovaginalen Fisteln unterscheiden sich grundsätzlich nicht denen nach anderen Analeingriffen. Bei plastischen Fistelrekonstruktionen besteht die Gefahr der lokalen Infektion mit sekundärer Dehiszenz der angelegten Nähte. In den meisten Fällen ist die Nahtdehiszenz mit einer Persistenz der Fistel assoziiert.

Zu den relevanten postoperativen Komplikationen zählt die Dyspareunie durch Einengung der Scheide oder Narbenbildung [76]. Sie wird mit einer Häufigkeit von bis zu 25% der sexuell aktiven Patientinnen beschrieben [77], [78].

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

2. Kostaufbau postoperativ

Kontrovers wird die Nachbehandlung nach komplexen Analeingriffen diskutiert. Es herrscht Einigkeit, dass es für die Wundheilung förderlich ist, den Stuhlabgang über die frische Wunde zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für das Vermeiden starken Pressens insbesondere nach Sphinkternaht. Definitive Studien zu diesem Thema liegen derzeit nicht vor.

Gleiches gilt die Rolle einer peri- und/oder postoperativen Antibiotikaprophylaxe.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

3. Stomanalage

Während eine Stomaanlage im Rahmen der Analfistelchirurgie nur selten erforderlich ist [79], liegt die Rate bei den rektovaginalen Fisteln deutlich höher, obwohl entsprechende Studien fehlen. Die Indikation besteht in erster Linie bei ausgeprägter Destruktion des Analkanales mit daraus resultierender Stuhlinkontinenz.

Grundsätzlich muss die Indikation zur Stomaanlage immer nach den lokalen und individuellen Verhältnissen entschieden werden. Je nach Ätiologie (v.a Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. In allen Fällen muss die Indikation zur sekundären Anlage eines Stomas individuell gestellt werden. Eine wichtige Rolle spielt hier die persönliche Belastung der Patientin durch das Ausmaß der Sekretion über die Fistel und die lokale Entzündung. Insbesondere bei einer postoperativen Dehiszenz kann die Belastung, z.B. durch Vergrößerung des Defektes nach Fistelexcision, stark sein.

  • Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt KKP
  • Konsensusstärke: starker Konsensus

4. Kontinenzfunktion

Zur Bedeutung von Kontinenzstörungen wird auf die Leitlinie Analfisteln [18], [51] verwiesen. Die gleichen dort dargestellten Prämissen gelten auch für die ano- und rektovaginalen Fisteln. Rektovaginale Fisteln umgreifen regelhaft den gesamten Sphinkterapparat, so dass eine reine Spaltung immer mit einer relevanten Inkontinenz verbunden ist. Gleichzeitig besteht die Gefahr einer Kloakenbildung. Die Beeinträchtigung der Kontinenzfunktion durch die Behandlung der rektovaginalen Fistel spielt in der Literatur nur eine untergeordnete Rolle, da das Hauptziel die „Heilung“ ist. Die simultane Rekonstruktion von Sphinkterläsionen kann die Kontinenzleistung verbessern.

  • Konsensusstärke: starker Konsensus

Schlussfolgerungen

1.
Die Mehrzahl der rektovaginalen Fisteln ist traumatischer Genese. Die wichtigsten Ursachen stellen Entbindungstraumata, lokale Infektionen und Eingriffe am Rektum dar.
• Konsensusstärke: starker Konsensus
2.
Eine persistierende rektovaginale Fistel kann in der Regel nur durch eine Operation zur Ausheilung gebracht werden.
• Konsensusstärke: starker Konsensus
3.
Die Diagnose einer rektovaginalen Fistel ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung. Andere pathologische Veränderungen sollten durch Zusatzuntersuchungen (Endoskopie, Endosonographie, Schichtuntersuchung) ausgeschlossen werden. Eine Beurteilung der Sphinkterfunktion ist für die Planung des operativen Vorgehens (Frage der simultanen Sphinkterrekonstruktion) sinnvoll.
• Evidenzlevel: IIb
• Empfehlungsgrad: B
• Konsensusstärke: starker Konsensus
4.
Es wurden verschiedene Operationsverfahren mit niedrigem Evidenzniveau beschrieben. Am häufigsten ist das transrektale Vorgehen mit endorektaler Naht. Der transperineale Zugang kommt in erster Linie bei simultaner Schließmuskelrekonstruktion zur Anwendung. Auch durch die Interposition von körpereigenem Gewebe (Martius-Lappen, M.gracilis) oder Biomaterialien kann ein Verschluss erzielt werden. Körpereigene Gewebe kommen insbesondere bei rezidivierenden Fisteln zur Anwendung. Bei höher gelegenen Fisteln kommen auch abdominelle Verfahren zur Anwendung. Eine Empfehlung für ein bestimmtes Verfahren aufgrund der Literatur ist nicht möglich.
• Konsensusstärke: starker Konsensus
5.
Häufiger als bei der Behandlung von Analfisteln ist bei der rektovaginalen Fistel eine Stomaanlage erforderlich. Je nach Ätiologie (v.a Rektumresektion) wurde bei einem Teil der Patientinnen bereits ein Stoma im Rahmen der Primäroperation angelegt. Die Indikation zur Stomaanlage sollte sich in erster Linie nach dem Ausmaß des lokalen Defektes und der daraus resultierenden Belastung der betroffenen Frau richten.
• Empfehlungsgrad: klinischer Konsensuspunkt KKP
• Konsensusstärke: starker Konsensus

Anmerkungen

Hinweis

Der komplette Leitlinientext wurde veröffentlicht unter: Coloproctology. 2012;(34):211–246 sowie online unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/088-004.html (AWMF-Register Nummer 0088-004).

Interessenkonflikt

Dr. Ommer erhielt Honorare von der DGAV für die Erstellung von vier Leitlinien zum Thema Analfisteln. Des Weiteren erhielt er Erstattung von Reise-und Übernachtungskosten von den Firmen Gore und Johnson&Johnson. Vorträge auf Fortbildungsveranstaltungen wurden von den Firmen Kade und MSD honoriert.

Prof. Herold erhielt finanzielle Unterstützung für Kongresse von Falk-Foundation, Johnson&Johnson, Prostrakan, MSD und Aesculap. Weitere Vorhaben wurden durch Drittmittel folgender Firmen unterstützt: Cook, Gore, SLA-Pharma, Falk-Foundation, Kreussler.

Dr. Berg erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse sowie Reise- und Übernachtungskosten von Johnson&Johnson. Für die Vorbereitung von Fortbildungsveranstaltungen erhielt er Honorare von Falk-Foundation und Johnson&Johnson.

Prof. Fürst erhielt Kongressreiseunterstützung von der Fa. Johnson&Johnson und von der der Fa. Braun-Aeskulap sowie Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Bayern Innovativ GmbH.

Prof. Sailer erhielt Honorare für Fortbildungsveranstaltungen von Covidien, Johnson&Johnson, Falk-Foundation sowie Hitachi Medical.

Prof. Schiedeck erhielt Erstattung von Teilnahmegebühren und Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen von Aesculap Akademie GmbH, Falk Foundation e.V., Johnson&Johnson, Medical GmbH. Er erhielt Honorare für die Durchführung von klinischen Auftragsstudien von Solesta und Medela.


Literatur

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Ommer A, Herold A, Berg E, et al. S3-Leitlinie: Rektovaginale Fisteln (ohne M.Crohn). Coloproctology. 2012;34:211-46. DOI: 10.1007/s00053-012-0287-3 Externer Link
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