gms | German Medical Science

GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin: wozu? Nutzen oder Last für Intensivmediziner

Übersichtsarbeit

  • Jan-Peter Braun - Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Deutschland
  • Hendrik Mende - Regionale Kliniken Holding, RKH GmbH, Ludwigsburg, Deutschland
  • Hanswerner Bause - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Asklepiosklinikum Altona, Hamburg, Deutschland
  • Frank Bloos - Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Jena, Deutschland
  • Götz Geldner - Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Schmerztherapie und Notfallmedizin, Klinikum Ludwigburg, Deutschland
  • Marc Kastrup - Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Deutschland
  • Ralf Kuhlen - Helios Klinikum Berlin Buch, Deutschland
  • Andreas Markewitz - Abteilung für Herz- und Gefäßchirurgie, Bundeswehrzentralkrankenhaus Koblenz, Deutschland
  • Jörg Martin - Kliniken des Landkreises Göppingen, Deutschland
  • Michael Quintel - Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Göttingen, Deutschland
  • Klaus Steinmeier-Bauer - Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Deutschland
  • Christian Waydhas - Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Essen, Deutschland
  • corresponding author Claudia Spies - Klinik für Anästhesiologie m. S. operative Intensivmedizin, Charité - Universitätsmedizin Berlin, Deutschland
  • NeQuI (Netzwerk Qualität in der Intensivmedizin)

GMS Ger Med Sci 2010;8:Doc22

doi: 10.3205/000111, urn:nbn:de:0183-0001111

Dieses ist die übersetzte Version des Artikels.
Die Originalversion finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2010-8/000111.shtml

Eingereicht: 30. August 2010
Veröffentlicht: 28. September 2010

© 2010 Braun et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Um die (Behandlungs-)Qualität zu verbessern, muss man die eigenen Alltagsprozesse kennen und evaluieren, Transparenz erzeugen. Die Reflexion kann durch die Präsentation von Kennzahlen oder Indikatoren unterstützt werden, in denen der tatsächliche IST-Zustand dargestellt wird. Um dieses IST aufzuzeigen werden Qualitätsindikatoren benötigt. Qualitätsindikatoren zeigen den Erreichungsgrad einer spezifischen Qualität hin. Stellt sich ein Indikator als nicht mehr relevant heraus oder wird ein Erreichungsgrad von 100% erzielt, ist die weitere Erfassung eines solchen Indikators überflüssig.

Für die Intensivmedizin gibt es in unterschiedlichen Ländern Untersuchungen von Qualitätsindikatoren. In standardisierten Verfahren wurden jeweils verschiede Indikatoren detektiert, die eine Relevanz besitzen in Hinblick auf die medizinische Behandlungsqualität und damit auf das Outcome von Intensivpatienten.

In enger Abstimmung haben in Deutschland die intensivmedizinischen Fachgesellschaften 10 Kern-Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin verabschiedet, die mit einer Gültigkeit von 2 Jahren für deutsche Intensivstationen empfohlen werden.

Schlüsselwörter: Qualitätsindikator, Qualitätsmanagement, Intensivmedizin, Behandlungsqualität, Outcome


Qualitätsindikatoren in der Medizin: die Sinnfrage

Die gesetzliche Verpflichtung für Krankenhäuser sich laut §137 SGB V mit Qualität auseinander setzen zu müssen, wird häufig als lästiger Zwang empfunden. Das liegt daran, das Qualitätsmanagement sich oftmals als etwas Praxisfernes und Bürokratisches präsentiert, welches den klinischen Alltag zusätzlich belastet in Form von Papierkrieg und Zertifizierungsformalitäten. In dieser Form wird Qualitätsmanagement tatsächlich falsch „gelebt“ weil nicht am Anfang, in der Praxis, begonnen wird, sondern am Ende, in Praxisfernen Konstrukten. Vagts, Bauer und Martin [1] haben dies in Ihrem Artikel über den Sinn von Zertifizierungen explizit dargelegt.

Um die (Behandlungs-)Qualität zu verbessern, muss man die eigenen Alltagsprozesse kennen und evaluieren, Transparenz erzeugen. Das ist die eigentliche Triebfeder des Qualitätsmanagement. Die zu erzielenden Ergebnisqualität hängt von der Struktur- und Prozessqualität ab, das sind die drei zusammengehörenden Dimensionen des Qualitätsmanagement, wie sie Donabedian beschrieben hat [2]. Zu definieren, welche Ressourcen für die gewünschte Ergebnisqualität notwendig sind, ist die erste Herausforderung des Qualitätsmanagements. Die Gestaltung der klinischen Prozesse gehört zum Kerngeschäft der Mediziner und stellt zugleich die zweite Herausforderung dar. Dies gilt insbesondere für einen so Prozessintensiven und Schnittstellenreichen Bereich wie die Intensivmedizin. In kaum einem anderen Bereich haben die Prozesse so direkte vitale Konsequenzen, haben Informationsübertragungen und Fehler so unmittelbare Folgen für den Patienten wie in der Intensivmedizin,

Die gesamte Problematik des Qualitätsmanagements in der Medizin lässt sich auf jeweils zwei Fragen zur Theorie und zur Praxis reduzieren.

Theorie:

1.
Liegen Therapiestandards und individualisierte Therapiekonzepte vor?
2.
Sind die Prinzipien der Behandlung/Behandlungsstandards evidenzbasiert, d.h. gibt es ein leitlinienkonformes Behandlungsgerüst?

Praxis:

1.
Ist der klinische Alltag so organisiert, dass Fehler bestmöglich vermieden werden?
2.
Bekommt der Patient in der Regel das, was wir glauben, bzw. das was wir erzielen möchten?

Um diese Fragen beantworten zu können benötigt man Transparenz hinsichtlich des eigenen Tun und Handelns. Die Reflexion kann durch die Präsentation von Kennzahlen oder Indikatoren unterstützt werden, in denen der tatsächliche IST-Zustand dargestellt wird. Um dieses IST aufzuzeigen werden Qualitätsindikatoren benötigt.

Qualitätsindikatoren sind Maße, deren Ausprägung zwischen guter und schlechter Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität unterscheiden hilft. Dabei wird die Qualität nicht direkt gemessen, sondern die Indikatoren stellen Hilfsgrößen dar, welche die Qualität durch Zahlen indirekt abbilden. Qualitätsindikatoren sollten auf der bestverfügbaren Evidenz basieren bzw. aus der wissenschaftlichen Literatur abgeleitet oder – bei fehlender empirischer Evidenz – im Expertenkonsens gebildet werden. Das bedeutet, dass auch Qualitätsindikatoren hinsichtlich ihrer Evidenz bewertet werden können und müssen [3].

Die Klassifikation von Qualitätsindikatoren erfolgt nach der Qualitätsdimension, auf die der Indikator abzielt. Analog zur Gliederung der Qualitätsdimensionen von Donabedian [4] beziehen sich Qualitätsindikatoren auf Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Struktur- bzw. Prozessindikatoren können nur dann valide Indikatoren sein, wenn sich eine positive Auswirkung auf das Ergebnis nachweisen lässt. Ein Qualitätsindikator kann zugleich Struktur- und Prozessqualität oder Prozess- und Ergebnisqualität widerspiegeln.

Qualitätsindikatoren sind Steuerungsinstrumente im Rahmen des medizinischen Qualitätsmanagements, dienen der Qualitätsverbesserung und sind ein Werkzeug, um das tägliche Tun und Handeln abzubilden bzw. auszuwerten. Sie sind kein Selbstzweck.

Indikatoren sollten vom gesamten Intensivteam akzeptiert sein und deren Messung sollte objektiv erfolgen. Damit die Qualitätsindikatoren akzeptiert werden, sollten sie den Anforderungen der RUMBA-Regel entsprechen. Die Anforderungen an Indikatoren nach der RUMBA-Regel lassen sich wie folgt beschreiben:

1.
Relevant für das Problem,
2.
Understandable (verständlich formuliert)
3.
Messbar sein, mit hoher Zuverlässigkeit und Gültigkeit
4.
Behaviourable (veränderbar durch das Verhalten)
5.
Achievable and feasible (Erreichbar und durchführbar).

Diese Voraussetzungen sind notwendig, um die beteiligten Akteure einer Intensivstation in ihren täglichen Handlungen überhaupt (positiv) beeinflussen zu können [5]. Die Bedeutung für den Patienten muss dem Personal vermittelbar sein, damit notwendige Prozessveränderungen tatsächlich umgesetzt werden. Insbesondere die Berufsgruppe der Pflege, als diejenige, die die meisten Prozesse direkt am Patienten verrichtet, muss bei der Entwicklung und Gestaltung von patientennahen Prozessen (bzw. der diese Prozesse repräsentierenden Indikatoren) involviert sein, damit die Qualitätsbrücke von Theorie zur Praxis geebnet wird. Es gehört zum Selbstverständnis der Pflege, die Funktion des „Anwalt“ für den Patienten zu übernehmen, dies sollte man bei qualitätsverbessernden Maßnahmen produktiv nutzen, indem das Bewusstsein für die Bedeutung der Qualitätsindikatoren vermittelt wird [6]. Wird nicht vermittelt, dass eine bestimmte Maßnahme dem Patienten nützt, gibt es Probleme bei der Implementierung dieser Maßnahme in der klinischen Routine.

Die Indikatoren sollten keine zusätzliche Dokumentation erfordern, sondern sich bestenfalls aus der Routinedokumentation erfassen lassen. Zusätzliche Belastungen führen zu Fehlern in der Datenerhebung. Ein elektronisches Patientendatenmanagementsystem (PDMS) wird von einigen Autoren in diesem Kontext als sehr vorteilhaft beschrieben [7]

Sinn und Zweck der Indikatoren ist, festzustellen ob in bestimmten Bereichen Probleme mit der Umsetzung bestimmter Therapieformen bestehen, und ob nach erfolgter Messung und Darstellung der Ergebnisse eine Kehrtwende zum Guten oder Schlechten erfolgt. Qualitätsindikatoren eignen sich, um einem Team Schwächen und Verbesserungspotential zu zeigen und Erfolge sichtbar zu machen. Zu Beginn der Einführung von Qualitätsindikatoren muss eine häufige Messung und Darstellung der Ergebnisse erfolgen. Auf der anderen Seite wird die regelmäßige Messung eines Indikators hinfällig, wenn die Durchdringung 100% erreicht hat. Daraus ergibt sich aber auch, dass Indikatoren eine begrenzte Haltbarkeit haben und nach einer definierten Anwendungszeit hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und Gültigkeit reevaluiert werden müssen. Kann man durch einen Qualitätsindikator keinerlei (positive) Entwicklung erreichen, ist die Erhebung dieses Indikators als Zeitverschwendung zu bewerten und es sollte geprüft werden, ob ein anderer Indikator besser geeignet ist, eine positive Entwicklung zu unterstützen [8].

Hilfestellung zur regelmäßigen Evaluation bietet der PDCA-Zyklus (Abbildung 1 [Abb. 1]) nach Deming und Shewhart [9]. Das regelmäßige Durchlaufen des Zyklus fördert den angestrebten kontinuierlichen Verbesserungsprozess und hilft dem Team die angestrebten qualitätsverbessernden Maßnahmen schneller und effektiver umzusetzen und zu einer nachhaltigen Qualitätsverbesserung zu führen.

Haupteinsatzmöglichkeiten für Qualitätsindikatoren liegen sowohl in der internen und externen Kontrolle der medizinischen Versorgung als auch als Werkzeuge für den kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Der Einsatz von Qualitätsindikatoren dient:

  • der Messung des aktuellen Zielerreichungsgrads (Evaluation)
  • der Beschreibung der Veränderungen des Zielerreichungsgrads über die Zeit (Monitoring)
  • als Hinweis auf Situationen, die ein Eingreifen erfordern (Alarmfunktion).

Das Monitoring der eigenen Qualitätsentwicklung ist hierbei um ein vielfaches höher zu bewerten, als die Möglichkeit, sich mit anderen zu Vergleichen (Benchmarking). Der Nutzen als externes Benchmarking ist umstritten, da durch unterschiedliche Strukturen in den einzelnen Kliniken die erzielten Ergebnisse nicht 100% vergleichbar sind. Trotzdem können Trends in verschiedenen Kliniken bzw. die Rate der erzielten Veränderung und nicht die Absolutwerte als Benchmark herangezogen werden, um eine Vergleichbarkeit zu erzielen.


Entwicklung von Qualitätsindikatoren in der Intensivmedizin

Die Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin umfasst bereits eine kleine Historie. Die ersten programmatischen Impulse kommen hierbei von der John Hopkins Universität in Baltimore aus der Klink für Anästhesiologie und Intensivmedizin. In einer großen Untersuchung, die auf insgesamt 13 konservativen und operativen Intensivstationen durchgeführt wurde, werden die Schritte bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren beschreiben, die eine lokale/regionale Gültigkeit besitzen [10]:

1.
die ausführliche Literaturrecherche mit der Fragestellung, was das Outcome auf Intensivstationen verbessert
2.
Evaluation verschiedener Outcomeparameter
3.
Auswählen von Pilotindikatoren um im Feldversuch die Machbarkeit der Datensammlung und die Evidenz in Hinblick auf den zu beeinflussenden Prozess und das Outcome zu untersuchen
4.
Definition des Datenerfassungsprozesses: wer, was, wann wie. Dies geschieht aus den Erfahrungen des Feldversuches.
5.
Prüfung der Validität und Reliabilität anhand des Feldversuches, d.h. sind die gesammelten Daten nachvollziehbar oder sind die Variabilitäten bei den Ergebnissen zu hoch, um Aussagen treffen zu können.
6.
der eigentliche Pilottest der entwickelten Indikatoren.

In einem Experten-Panel wurden die Ergebnisse der Literaturrecherche ausgewertet und im Delphiverfahren wurden die Indikatoren herausgefiltert, die aufgrund der oben genannten Voraussetzungen im Pilottest weiter untersucht werden sollten. Anhand dieser sehr aufwendigen und beispielgebenden Methode entwickelten die Autoren die ersten Qualitätsindikatoren, die auf mehreren Intensivstationen Anwendung fanden [5]. Die Autoren waren aufgrund ihrer umfangreichen Datensammlung in der Lage, die Effekte der Indikatoren in Hinblick auf Outcomeparameter und ökonomischer Effekte zu untersuchen. Für die Beteiligten Intensivstationen wurden folgende Qualitätsindikatoren identifiziert:

  • 6 Outcomekriterien: Sterblichkeit auf der Intensivstation, Verweildauer auf der Intensivstation über 7 Tage, mittlere Verweildauer auf der Intensivstation, durchschnittliche Beatmungsdauer, suboptimales Schmerzmanagement, Patienten- und Angehörigenzufriedenheit.
  • 6 Prozesskriterien: Rate der effektiven Schmerzmessung, der adäquaten Transfusionstherapie mit Blutprodukten nach Standard, der Prävention Beatmungsassoziierter Pneumonien, der adäquaten Sedierung nach Standard, der adäquaten Stressulcusprophylaxe und der adäquaten Prophylaxe tiefer Beinvenenthrombose.
  • 4 Aufnahme/Entlasskriterien: Rate der verzögerten Aufnahme auf die Intensivstation, Rate der verzögerten Entlassung von der Intensivstation, Rate der Abgesagten Operation aufgrund des Mangels an Intensivbetten, Notaufnahmeverzögerungen aufgrund des Mangels an Intensivbetten.
  • 3 Komplikationskriterien: Rate an ungeplanten Wiederaufnahmen auf die Intensivstation innerhalb von 48 Stunden, Rate von katheterassoziierten Septitiden bezogen auf 1000-ZVK-Tage, Rate neu aufgetretener Infektionen mit multiresistenten Erregern.

Qualitätsindikatoren, die auf lokaler Ebene Teil eines Qualitätsmanagementsystems sind und zur Optimierung der Patientenversorgung beitragen sollen, wurden in der Literatur vielfach beschrieben. Kastrup und Mitarbeiter [7] können zeigen, dass zielgerichtete Behandlungsprozesse die durch Experten auf der Basis einer Literaturrecherche erarbeitet wurden, im klinischen Alltag dazu führen, dass Patienten signifikant kürzere Intensivverweildauern und wahrscheinlich auch ein besseres mittelfristiges Outcome zeigen. Diese Prozesse werden in der elektronischen Patientendokumentation dargestellt anhand von Zielparametern, die aus den Daten des PDMS extrahiert wurden. Die Autoren nennen die angestrebten Zielparameter „key performance indicators (KPI)“, also Indikatoren, die intensivmedizinische Schlüsselprozesse abbilden. Die KPIs wurden in Themenbündeln herausgearbeitet: Anaglosedierungsziele, Kreislaufziele, Beatmungsziele, Infektionsbehandlungsziele und Ernährungsziele. Es ist nicht verwunderlich, dass einige der Indikatoren bei verschiedenen Autoren gleichsam erscheinen als Faktoren, die mit einem besseren Patientenoutcome assoziiert sind. Die von Kastrup in der Charité beschriebenen Prozesse entsprechen in weiten Teilen den an der John Hopkins Universität ermittelten Indikatoren, wie z.B. die Maßnahmen zur Lungenprotektion etwa durch Verwendung niedriger Tidalvolumina, niedriger Beatmungsdrücke und Anwendung der Oberkörperhochlagerung.

Mit dem Bestreben über Fachgebietsgrenzen hinweg evidenzbasierte und outcomerelevante Verfahren in der Intensivmedizin zu einer breit gestreuten Anwendung zu verhelfen, haben sich nationale Institutionen in verschiedenen Ländern beschäftigt. In den Niederlanden wurde von National Institute for Public Health and Environment in Zusammenarbeit mit dem OLVG Klinikum in Amsterdam eine Machbarkeitsstudie durchgeführt, die Qualitätsindikatoren und deren Nutzen auf Intensivstationen untersucht hat [8]. Hierfür wurde zum einen durch eine umfangreiche Literaturrecherche 50 Indikatoren zusammentragen (u.a. die der John Hopkins Arbeitsgruppe) und zum anderen durch eine Expertengruppe 12 weitere Indikatoren erarbeitet. Die insgesamt 62 Indikatoren wurden durch eine multidisziplinäre Expertengruppe der niederländischen Fachgesellschaft für Intensivmedizin einer strengen wissenschaftlichen Auswahl unterzogen. 12 Indikatoren hielten den gesetzten Anforderungen stand und wurden in einem Feldversuch näher untersucht. An dieser Untersuchung nahmen Intensivstationen aus 18 Krankenhäusern teil, die paritätisch nach Versorgungsstufen aus insgesamt 97 Krankenhäusern ausgewählt wurden. Die niederländische Arbeitsgruppe unterteilte die evaluierten Indikatoren streng nach Struktur-, Prozess- und Outcome-Charakter:

  • Outcome-Indikatoren: Standardisierte Mortalitätsrate (SMR) gemäß APACHE II, Decubitusrate, artefizielle Extubationen
  • Prozessindikatoren: Intensivverweildauer, Beatmungsdauer, Vollbelegung der Intensivstation, Normoglykämie
  • Strukturindikatoren: Verfügbarkeit des Intensivmediziners, Pflegeschlüssel pro Patient, Fehlermanagement, Patienten/Angehörigen-Zufriedenheit

Gesundheitspolitische und Krankenhausspezifische Rahmenbedingungen unterscheiden sich zwischen den Nationen sehr grundlegend. Die in anderen Ländern erarbeiteten Qualitätsindikatoren für die Intensivmedizin lassen sich nicht 1 zu 1 auf Deutschland übertragen. Beispielsweise ist die 24-stündige Verfügbarkeit von intensivmedizinisch erfahrenem, ärztlichem und pflegerischem Personal Voraussetzung der Abrechenbarkeit der Intensivmedizinischen Komplexpauschale [11], Beatmungsdauer und Verweildauer sind im Rahmen des deutschen Fallpauschalensystems (G-DRG) aus Vergütungsgesichtspunkten ebenfalls von Bedeutung, Sterblichkeit und ungeplante Wiederaufnahme auf die Intensivstation sind Bestandteile des intensivmedizinischen Kerndatensatzes in Deutschland [12], die Übermittlung Dekubitusrate ist für alle deutschen Krankenhäuser verpflichtender Bestandteil der Qualitätssicherung, die Messung der Patientenzufriedenheit und das Vorhandensein eines Fehlermanagements wird im Rahmen der gängigen Zertifizierungsverfahren regelhaft von den Krankenhäusern verlangt und die Belegungsdaten werden als Datensatz regelmäßig an Kostenträger und an die mit der Krankenhausplanung beauftragten Institutionen übermittelt.


Entwicklung intensivmedizinischer Qualitätsindikatoren in Deutschland

Der wissenschaftliche Arbeitskreis Intensivmedizin der Deutschen Gesellschaft für Intensivmedizin (DGAI) hat in Zusammenarbeit der interdisziplinären Arbeitsgruppe Qualitätssicherung in der Intensivmedizin der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin und Notfallmedizin (DIVI) und der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin (DGII) einen Überblick über die Möglichkeiten der Einführung eines Qualitätsmanagements in die Intensivmedizin in Deutschland erarbeitet [13]. Der wissenschaftliche Arbeitskreis hat hierbei entsprechend der oben beschriebenen Erfahrungen das Ziel verfolgt, eine überschaubare Menge von praktisch anwendbaren Qualitätsindikatoren zu entwickeln, für die eine Outcome-Relevanz wissenschaftlich untersucht ist. Die Organisation von klinischen Prozessen in der Intensivmedizin sollte eine „Hilfestellung“ bekommen, indem ein Gerüst von Kennzahlen zur Verfügung steht, die als Orientierungshilfe allen Prozessbeteiligten Berufsgruppen auf der Intensivstation eingängig sind. Die Entwicklung von intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren in Deutschland ist eng verknüpft mit der Entwicklung von Qualitätsindikatoren durch die spanische Gesellschaft für Intensivmedizin (SEMICYUC). Die spanischen Intensivmediziner haben einen 120 Indikatoren umfassenden Katalog entwickelt und publiziert [14]. Die spanischen Qualitätsindikatoren sind exzellent aufgearbeitet und in einer stringenten Logik präsentiert. So ist jeder Indikator definiert durch die Größenordung (Effektivität, Risiko, Zufriedenheit, Eignung, Wirksamkeit), eine Begründung, eine mathematische Formel, wie der Indikator bestimmt wird, die Angabe der Population, die es betrifft (z.B. Beatmete, Koronarkranke, Septiker usw.), stichwortartige Erklärung der Termini, Art der Indikators (Prozess, Struktur, Ergebnis), die Datenquelle (z.B. Patientenakte, Dienstplan, OP-Plan, Qualitätsbericht), der anzustrebende Zielwert und die Literaturangaben als Kommentar. Nach Übersetzung ins Deutsche hat der wissenschaftliche Arbeitskreis der DGAI die Logik der Aufbereitung und Darstellung der Indikatoren von den spanischen Kollegen übernommen. Die Liste von Qualitätsindikatoren schien jedoch aus oben genannten Gründen nicht auf deutsche Verhältnisse übertragbar. Neben klinischen Prozessindikatoren, wie z.B. zielgerichteter Blutzuckertherapie oder Lungenprotektiver Beatmung, enthält die spanische Liste auch Indikatoren wie das regelrechte Auswechseln von wärmenden Befeuchtungssystemen bei Beatmeten Patienten oder die Indikationsstellung zur Isolation von Patienten mit multiresitenten Keimen. Die letzt genanten Indikatoren sind auf Deutschen Intensivstationen über Hygienerichtlinien geregelt und haben mit Prozess- bzw. Qualitätsverbessernden Maßnahmen durch ein intensivmedizinisches Indikatorensystem nur indirekt zu tun. Bei der Entwicklung von Qualitätsindikatoren ging es nicht darum, Parameter herauszustellen, die bereits durch bestehende Verordnungen, Empfehlungen oder administrative Vorgaben geregelt sind erneut zu beschreiben. Um Redundanzen zu vermeiden und eine echten Neuwert zu schaffen wurden in zwei Delphi-Runden durch das Expertengremium zunächst 36 und letztlich 10 Qualitätsindikatoren erarbeitet, die direkten Einfluss auf die alltäglichen Prozesse auf der Intensivstation haben. Alle Indikatoren haben einen direkten Hinweis auf ein verbessertes Patienten-Outcome. Die hierdurch entstandene erste Version der intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren wurde mit einer Gültigkeitsdauer von 2 Jahren von den Expertengremien der DGAI und der DIVI verabschiedet (siehe Anhang 1: 10 Qualitätsindikatoren [Anh. 1]). Die Diskussion über die wissenschaftliche Evidenz jedes Indikators ist sehr wichtig und belebend, dabei darf jedoch nicht vergessen werden, dass die Existenz jedes Indikators unmittelbar an der wissenschaftlichen Erkenntnislage hängt und jeder Indikator außerdem seine klinische Bedeutung unter Beweis stellen muss. Weitere Indikatoren sind in Bearbeitung, wie beispielsweise ein Indikator über zielgerichtete Kreislauftherapie. Sollte ich ein Indikator als nicht evident herausstellen, sollte er aus der Liste entfernt werden. Es ist über dies sinnlos an Indikatoren festzuhalten, deren Implementierungsrate bei 100% liegt, weil Qualität in diesem Fall nicht steigerbar ist, d.h. der Indikator verliert damit seinen Zweck als Werkzeug.


Die erste Version der konsentierten intensivmedizinischen Qualitätsindikatoren

(siehe hierzu auch Anhang 1 [Anh. 1])

Qualitätsindikator I – Oberkörper-Hochlagerung

Die Diskussion um die Bedeutung der Oberkörperhochlagerung von Beatmenten Patienten zur Prävention nosokomialer Pneumonien an. Nach Studie der Originalliteratur ist nur für die 45° erhöhte Oberkörperlagerung ein Einfluss auf das Patientenoutcome belegt worden [15], [16], [17], [18], [19]. Dennoch belegen Studien die Bedeutung dieser Maßnahme. Die Anwendung dieser Lagerung setzt voraus, dass keine Kontraindikationen gegen diese bestehen.

Qualitätsindikator II – Monitoring von Sedierung, Analgesie, Delir

Die Bedeutung einer zielgerichteten Sedierung und Analgesierung von intensivmedizinschen Patienten ist in der aktuelle S3-Leitlinie [20] exzellent herausgearbeitet und die Evidenzlage ist klar beschrieben. Die standardisierte Vorgehensweise umfasst ein schrittweises Vorgehen zur Erkennung eines postoperativen Delirs. Rationale Analgosedierung und Diagnose und Behandlung des Delirs in der Intensivmedizin sind ein Arbeitsbündel, welches die Morbidität, Mortalität und die Verweildauer der Patienten auf der Intensivstation positiv beeinflusst.

Qualitätsindikator III – Lungenprotektive Beatmung

Die Lungenprotektive Beatmung bei Patienten im akuten Lungenversagen hat sich in der Literatur ebenfalls als outcomerelevant demonstriert [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]. Dass das beschriebene Vorgehen nicht auf alle beatmeten Intensivpatienten anwendbar ist, muss kritisch festgehalten werden, so können Patienten mit einer ausgeprägten obruktiven Lungenerkrankung bzw. mit einem hochgradigen Lungenemphysem sicherlich nicht ungeprüft dieser Beatmungsprozedur unterzogen werden.

Qualitätsindikator IV – Weaningprotokoll mit Spontanatmungsversuch

Die Anwendung von Beatmungs-Weaningprotokollen in der Intensivmedizin wirkt sich ebenfalls positiv auf das Patientenoutcome aus [27], [29], [30], [31], [32], [33]. Ein allgemeingültiges Protokoll existiert nicht, ein strukturiertes Vorgehen inklusive eines standardisierten Vorgehens beim (täglichen) Spontanatmungsversuch verkürzt jedoch die Beatmungsdauer und das Überleben der Patienten. Dieses Arbeitsbündel hängt engmaschig mit dem Analgosedierungsbündel zusammen, denn das strukturierte Weaning setzt kooperative Patienten voraus.

Qualitätsindikator V – Frühzeitige und Adäquate Antibiotikatherapie

Die frühzeitige Antibiotikatherapie ist Bestandteil der modernen leitliniengerechten Sepsistherapie [24], [34], [35], [36], [37], [38]. Es ist die tägliche Herausforderung für jeden Intensivmediziner die zeitgerechte Diagnose einer systemischen Infektion zu stellen. Viele intensivmedizinische Maßnahmen erschweren die Diagnose, wie z.B. Katecholamintherapie, Hypovolämie und postoperativer Aggressionsstoffwechsel. Um so entscheidender ist ein standardisiertes Protokoll, welches das Erkennen der Sepsis für Arzt und Pflege (!) im Alltag erleichtert. Die adäquate Therapie wird zudem unterstützt durch online verfügbare Spezialprogramme wie das sogenannte ABX-Programm [39], welches infektiologische Pfade offeriert und redaktionell die aktuellen Wissenschaftlichen Erkenntnisse inkludiert und somit eine stets aktuelle, leitlinienkonforme und an der Resistenzlage orientierte antiinfektiven Therapie für jede Intensivstation ermöglicht.

Qualitätsindikator VI – Therapeutische Hypothermie nach Herzstillstand

Die kontrollierte Hypothermie nach Herzstillstand hat sich als Goldstandard herausgestellt [40], [41], [42], [43], [44], den klinisch umzusetzen immer noch eine Herausforderung darstellt. Wage Angaben über mutmaßlich kurze Hypoxiezeiten im Rahmen einer Reanimation führen im Alltag immer wieder dazu, dass eine Hypothermiebehandlung nicht durchgeführt wird. Dieser Indikator hat soll dazu diesen, die Implemantierungsrate zu optimieren.

Qualitätsindikator VII – Frühe enterale Ernährung (EE)

Es besteht eine gewisse Unschärfe, was frühzeitige enterale Ernährung ist. Dies muss sicherlich patientenadaptiert gesehen werden. Dennoch kann festgehalten werden, dass der Versuch einer frühen Ernährung definitv immer dann möglich ist, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Selbst gastraler Reflux soll die Intensivmediziner nicht davon abhalten, am Versuch der Ernährung „via naturalis“ festzuhalten. Auch hier gibt es keinen allgemeingültigen Goldstandard. Protokolle zur enteralen Ernährung sind hierbei jedoch hilfreich und unterstützen das Ziel einer guten Ernährung. Das klinische und paraklinische Monitoring der Ernährung sollte hierbei festgelegt sein [45], [46], [47], [48]. Die Ernährung über Sonde ist darüber hinaus auch Bestandteil der Prophylaxe eines Stressulcus, wie sie in der Indikatoren Liste der John Hopkins Universität erscheint.

Qualitätsindikator VIII – Dokumentation von Angehörigengesprächen

Dieser Indikator erschleißt sich nicht jedem Mediziner sofort, nach Studium der Literatur, wird jedoch zunehmend die Bedeutung dieses Qualitätsindikators für den klinischen Alltag deutlich. Absprachen mit Patienten oder Angehörigen sind häufig nicht in Krankenakten dokumentiert, was nach mehreren Übergabevisiten auf Intensivstationen häufig dazu führt, dass ein Informationsdefizit über den Zustand des Patienten vor der Intensivtherapie, über Therapiebeschränkungen und realistische Therapieziele besteht. Die Unkenntnis über solche Informationen führt zu Reibungsverlusten im Alltag und zu einem Verlust der Behandlungsqualität. Es fördert die Vertrauensbildung mit den Patientenangehörigen und deren positiven Umgang mit Trauer, wenn gemeinsame Absprachen und Zielsetzungen dokumentiert und damit transparent sind [49], [50]. In Deutschland besteht zudem über das am 01.09.2009 in Kraft getretene Patientenverfügungsgesetz die gesetzliche Verpflichtung, den Patientenwillen zu respektieren und diesem bei Therapieentscheidungen zu folgen. Die Evaluation des mutmaßlichen Patientenwillens kann nur mit Hilfe von Angehörigen erfolgen, sofern keine schriftlichen Festlegungen existieren. Dokumentierte Angehörigengespräche besitzen damit auch einen medicolegalen Charakter. Dieser Qualitätsindikator soll dem dokumentierten Gespräch zu einem höheren Durchdringungsgrad verhelfen.

Qualitätsindikator IX – Händesdesinfektionsmittelverbrauch

Auch dieser Indikator erscheint zunächst ungewöhnlich, ist aber von allen Indikatoren der effektivste zu sein [51], [52], [53], [54], [55], [56]. Die kontaminierte Hand des Personals ist der bedeutendste Vektor von Infektionen im Krankenhaus, besonders auf Intensivstationen. Die Entstehung von multiresistenten Krankheitserregern wird durch den Mangel an Händedesinfektion begünstigt, nosokomiale Infektionen werden letztlich immer durch Kontamination (meist Hände) induziert. Da pro Intensivbett pro Tag eine kalkulierbare Anzahl von Prozessen mit Patientenkontakt anfällt, die jeweils mit einer notwendige Händedesinfektion verbunden sind, die wiederum jeweils 3–5 ml Desinfektionsmittel erfordern, ist der Verbrauch von Händedesinfektionsmittel keine aus der Luft gegriffene Größe. Die Daten, die den Berechnungen zugrunde liegen, sind gut publiziert und Bestandteil der WHO Leitlinie zur Händehygiene. Die Aktion „saubere Hände“ macht mit großem Erfolg auf die Problematik der Händedesinfektion im Krankenhaus aufmerksam. Der Desinfektionsmittelverbrauch ist damit ein wichtiger Indikator für ein Verfahren mit größter Bedeutung für den Patienten.

Qualitätsindikator X – 24-stündige Besetzung der Intensivstation mit Experten

Die Besetzung einer Intensivstation mit erfahrenem und intensivmedizinisch ausgebildetem ärztlichem und pflegerischem Personal hat einen Einfluss auf das Outcome der Patienten, hierzu gibt es gute Untersuchungen [57], [58], [59]. Nicht zuletzt hängt die praktische Umsetzung evidenter Maßnahmen an qualifiziertem Personal. Dies ist in Deutschland nicht zu 100% umgesetzt. Auch die Strukturvorgabe für die Intensivmedizinische Komplexpauschale im G-DRG-System hat daran nicht viel ändern können. Qualität ist mit bestimmten Ressourcen verbunden. Die Komplexbehandlungsziffer dient der Akquise dieser „human resource“. Die Komplexbehandlungsziffer ist zwar nur bei einem kleinen Anteil von Intensivpatienten relevant (meist nicht mehr als 10%), dafür trägt die Komplexziffer in diesen Fälle deutlich zur Steigerung des Entgeltes einer Fallpauschale bei. Für eine 12 Betten Intensivstation eines mittelgroßen Krankenhauses haben wir die Summe dieser Erträge aus der intensivmedizinischen Komplexbehandlungsziffer mit jährlich 500.000 € kalkuliert. Davon lässt sich das dafür notwendige Personal durchaus finanzieren.


Schlussfolgerung

Intensivmedizinische Qualitätsindikatoren sind in verschiedenen Ländern strukturiert entwickelt worden auf der Basis wissenschaftlicher Erkenntnisse, mit dem Ziel das Outcome von Intensivpatienten zu verbessern. Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität werden hierbei systematisch weiter entwickelt. Die Anzahl von Indikatoren soll überschaubar und praktisch nutzbar sein.

Der effektive Nutzen bei der Anwendung der erarbeiteten Qualitätsindikatoren für den Intensivmediziner liegt in der Orientierungshilfe, die durch die Indikatoren in Hinblick auf alltägliche intensivmedizinische Kernprozesse gewährt wird. Qualitätsindikatoren sollen ein Werkzeug sein, um theoretisch wissenschaftliche Erkenntnis und alltägliche Routineprozesse in rationalen Einklang zu bringen. Bietet ein Qualitätsindikator keine Hilfe mehr, bei der Umsetzung von Qualität im Alltag, ist er überholt oder überflüssig.


Anmerkung

Interessenkonflikte

Die Erklärungen zu Interessenkonflikten der Autoren können auf Wunsch eingesehen werden.

Danksagung

Wir möchten uns bei Dr. Jeffrey Bierbrauer, Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Campus Virchow-Klinikum und Campus Charité Mitte, Charité – Universitätsmedizin Berlin, und Dr. Martin MacGuill, ehemals Kollege in dieser Klinik, für die Übersetzung ins Englische bedanken.


Literatur

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2.
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Geraedts M, Jäckel W, Thomeczek C, Altenhofen L, Birkner B, Blumenstock G, Gibis B, Kopp I, Kugler C, Ollenschläger G, Raspe H, Reiter A, Szecsenyi J, Zorn U. Qualitätsindikatoren in Deutschland – Positionspapier des Expertenkreises Qualitätsindikatoren beim Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Berlin. Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2005;99(4-5):329-31.
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