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Hautsächlichste Verletzungsart in medizinischen Einrichtungen sind Nadelstichverletzungen. Weitere Möglichkeiten der akzidentellen Kontamination sind gegeben bei

• Verletzung mit kontaminierten Instrumenten sowie
• Benetzung offener Wunden, vorgeschädigter Haut bzw. von Schleimhäuten mit kontaminierten Flüssigkeiten, z.B. Blut.

Als Hauptgefährdung bei derartigen akzidentellen Kontaminationen ist eine berufsbedingte Infektion durch HIV (Humanes Immunschwächevirus), HBV (Hepatitis-B-Virus), HCV (Hepatitis-C-Virus) oder HDV (Hepatitis-Delta-Virus) anzusehen. Bei Immundefizienz kann auch CMV übertragen werden. Seltene Risiken sind die Gefährdung bei Reisen in Risikogebiete durch Hämorrhagisches Fieber, Enzephalitisviren und Filarien. In Ausnahmefällen ist auch eine Übertragung von M. tuberculosis, P. falciparum, Leptospira ssp., B. melitensis (und vCJK) denkbar. Die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung hängt grundsätzlich vor allem von der Erregermenge ab. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit liegt bei einer Nadelstichverletzung für HIV bei 0,3%-0,5%, für HBV bei 6%-30% und für HCV bei 2%-3%. Bei Kontamination offener Wunden mit Blut und Viruskonzentraten wird von einem analogen Infektionsrisiko ausgegangen.

Die HBV-Schutzimpfung ist bei Einstellungs- und arbeitsmedizinischen Vorsorgungeuntersuchung jedem Mitarbeiter mit Infektionsgefährdung kostenlos anzubieten. Sie gewährleistet zugleich einen Schutz vor HDV.

Grundregel zur Verhinderung von durch Blut übertragbaren Virusinfektionen ist die konsequente Einhaltung der Grundsätze der Hygiene und Unfallverhütung in Verbindung mit durchdachter, konzentrierter Arbeitsweise.

Schon bei der Einstellungsuntersuchung sind folgende Schwerpunkte zu vermitteln:

• Unterweisung in den Arbeitsschutz
• Schutzimpfungen
• Aufklärung über Infektionsrisiken
• Aufklärung über Berufsausübung bei festgestellter Infektiosität für HBV, HCV, HIV
• Aufklärung über Sofortmaßnahmen bei akzidenteller Kontamination.

Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die notwendigen Informationen und das Material zum Schutz des Personals bereitzustellen. Jeder Einrichtungsleiter ist verpflichtet, die Mitarbeiter über Infektionsrisiken aufzuklären, über notwendige Schutzmaßnahmen zu informieren, für den Fall einer akzidentellen Kontamination auf die Bedeutung der Sofortmaßnahmen einschließlich der Prophylaxe einer Infektion nach Exposition mit virushaltigem Material (sog. Postexpositionsprophylaxe) hinzuweisen und die Kontroll- und Aufsichtspflichten bei der Unfallverhütung wahrzunehmen. Informationen über postexpositionelles Handeln sollen am Arbeitsplatz zugänglich sein und regelmäßig aktualisiert werden. Das postexpositionelle Handeln soll regelmäßig geschult und die Schulung dokumentiert werden. Die Tätigkeit von Schwangeren in infektionsgefährdeten Bereichen bedarf gemäß Biostoffverordnung der besonderen Erlaubnis. Schwangere sollten in keinem Fall auf Infektions- und Intensivstationen arbeiten und keine unfallträchtigen Manipulationen an HIV-, HBV- bzw. HCV- infizierten Patienten ausführen.

Folgende Maßnahmen tragen zum Schutz vor Kontamination bei:

• Geordnete und durchdachte Arbeitsweise nach festen Arbeitsanleitungen
• Bereitstellung bruch- und durchstichsicherer Entsorgungsbehälter für gebrauchte Kanülen u. ä. am Ort des Umgangs bzw. Mitnahme der Behälter bei jedem entsprechenden Eingriff
• Kein Zurückstecken (Recapping) von Schutzkappen auf benutzte Kanülen und Skalpelle!
• Anlegen von Schutzhandschuhen vor möglichem Kontakt mit infektiösem Material wie Blut, Speichel u. a. (gilt auch für Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen)
• Benutzung einer ggf. auch seitlich geschlossenen Schutzbrille bei Gefahr von Spritzern infektiösen Materials ins Auge (z.B. bei Bronchoskopie, Intubation, transurethraler Katheterisierung, Entbindung, zahnärztlicher Behandlung)

Im Hygieneplan jeder Abteilung sind folgende Aufgaben zu regeln:

• Reinigungsmaßnahmen
• Desinfektionsmaßnahmen
• Sterilisationsmaßnahmen
• Ver- und Entsorgungsmaßnahmen
• berechtigte Personen zur Durchführung und Kontrolle
• Dokumentation
• Arbeitsanweisung für Sofortmaßnahmen und Postexpositionsprophylaxe nach akzidenteller Kontamination.

Oberster Grundsatz ist, zuerst eine Blutung zu induzieren bzw. zu verstärken. Nachfolgend wird eine Antiseptik durchgeführt. Dabei können folgende Teilschritte unterschieden werden:

• Wunde/Verletzung bluten lassen, ggf. Blutung anregen, um möglichst viel Fremdmaterial aus dem Stichkanal zu entfernen (Dauer 1-2 min). Bei lediglich geringem Blutfluss diesen durch Kompression und gleichzeitiges zentrifugales Auspressen der Gefäße oberhalb der Stich- bzw. Schnittverletzung verstärken (kein Quetschen und Ausdrücken direkt im Einstichbereich, um Erregerverschleppung in tiefere Gewebeschichten zu vermeiden). Durch Vakuumsaugvorrichtung kann das "Freispülen" des Stichkanals verbessert werden Bei bekannt HIV-positiven Patienten (sog. Indexpatient) ist im Fall einer nicht blutenden Stichverletzung sofort eine Blutung durch massiven Druck auf umliegendes Gewebe zu induzieren. Wenn das nicht gelingt, ist die Blutung mittels zartem Schnitt mit Skalpell in Stichkanalrichtung oder mit Hilfe von Laser auslösen. Falls eine Lokalanästhesie durchgeführt wird, sind keine Vasokonstringentien hinzuzugeben.
• Danach Stichkanal bzw. Schnittverletzung spreizen und antiseptische Spülung mit Betaseptic^® oder - falls nicht sofort verfügbar - mit anderem Händedesinfektionsmittel oder Hautantiseptikum auf Basis von Ethanol durchführen (>1 min), danach Tupfer, der satt mit Antiseptikum getränkt ist, im Verletzungsbereich für etwa 0,5-1 Std. fixieren und zwischenzeitlich erneut tränken.

In jedem medizinischen Arbeitsbereich müssen für die Notfallversorgung nach akzidenteller Belastung Antiseptika, Tupfer und Pflaster jederzeit schnell erreichbar sein.

Auge: Intensive Spülung mit wässriger, isotoner 2,5%iger PVP-Iod-Lösung, Nachspülen mit Ringer-, Kochsalzlösung oder Wasser.

Mundhöhle: Sofort aufgenommenes Material möglichst vollständig ausspeien. Danach mehrfaches kurzes Spülen (ca. 4-5-mal) der Mundhöhle. Jede Portion nach etwa 15 Sekunden intensiven Hin- und Herbewegens in der Mundhöhle ausspeien.

Zur ausschließlichen HIV-Prävention ist es wegen der besseren Akzeptanz ausreichend, Betaseptic^® zur Anwendung in der Mundhöhle 1:1 mit Leitungswasser (1 Teil Betaseptic^® + 1 Teil Wasser) zu verdünnen. Wenn eine Exposition durch HBV oder HCV zu befürchten ist, ist Betaseptic^® unverdünnt anzuwenden. Liegt eine Kontraindikation zur Anwendung von Iodophoren vor, ist auf ein Hautantiseptikum auf Basis von Ethanol ohne weitere Wirkstoffzusätze, verdünnt im Verhältnis 1:1 mit Leitungswasser, auszuweichen. Dadurch ist eine ausreichende Wirksamkeit gegen HIV, nicht aber gegen HBV und HCV gegeben. Falls kein Antiseptikum vorhanden ist, muss mit reichlich Wasser gespült werden.

Vorgeschädigte Haut: Entfernen des potentiell infektiösen Materials mit einem mit Betaseptic^® getränkten Tupfer. Danach Abreiben der Hautoberfläche unter großzügiger Einbeziehung des Umfelds des kontaminierten Areals mit einem zweiten mit Betaseptic^® getränkten Tupfer.

Eine Arbeitsunfallanzeige ist nur bei Exposition mit möglicherweise infektiösem Blut oder bei schwerer Verletzung als Berufskrankheits-Verdachtsmeldung erforderlich. Alle übrigen Verletzungen sollten jedoch hausintern registriert und dokumentiert werden, um Schwachstellen feststellen zu können. Solche Erkenntnisse sollten in der innerbetrieblichen Fortbildung und in den Hygieneplänen ihren Niederschlag finden.

Die Arbeitsunfallanzeige soll folgende Angaben enthalten:

• Verunfallte Person
• Ort, Datum und Uhrzeit des Zwischenfalls
• Anlass/Tätigkeit, die dazu führte
• Art und Schwere der Verletzung (Hautzustand, Tiefe)
• evtl. bekannte Kontamination des eingesetzten Instrumentariums/Materials
• Patientenanamnese und dessen Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe
• Sero-Status des Index-Patienten (freiwillig) sowie des Betroffenen (inkl. Impfanamnese)
• gemeinsame Entscheidung zur antiviralen Therapie mit Gegenzeichnung des Betroffenen
• durchgeführte Sofort- und spätere Maßnahmen
• Meldung an den arbeitsmedizinischen Dienst und ggf. weitere Beratung
• Unterschrift des Betroffenen und Bestätigung durch Vorgesetzten

Der Durchgangsarzt (D-Arzt) legt das weitere Vorgehen bzgl. Schutzimpfung (Tetanus- und HBV-Impfschutz), HIV- bzw. HCV-Postexpositionsprophylaxe und serologischer Untersuchungen (Antikörper gegen HIV, HBV und HCV) im Einverständnis mit dem Betroffenen fest, da diese Maßnahmen freiwillig sind. Allerdings ist der Verunfallte darauf hinzuweisen, dass bei Verweigerung der Untersuchung u. U. Konsequenzen vom Arbeitgeber gezogen werden können, d. h. dass er u. U. damit rechnen muss, dass er ein potentielles Risiko für eine Infektionsübertragung darstellt und sich daher möglicherweise Berufseinschränkungen ergeben. Erfolgt eine Unfallmeldung bei der Berufsgenossenschaft (BG), können die Kosten der Blutuntersuchungen und ggf. der ersten Immunisierung von der BG übernommen werden.

Direkt nach einer Verletzung sollen zum Ausschluss einer Infektion mit HIV, HBV, HCV oder HDV im Blut folgende Antikörperbestimmungen durchgeführt werden: Anti-HIV, Anti-HBs und Anti-HCV. Bis sechs Monate nach der Erstuntersuchung ist die Prüfung zu wiederholen (Tabelle 1 [Tab. 1]).

Bei fraglichem HIV-Kontakt kann die Infektiosität beider Beteiligten mittels HIV-Antikörper-Schnelltest gesichert werden.

Da während der Inkubationszeit HBV, HCV und HIV über Intimkontakte, besonders durch Sexualverkehr, auf den Partner übertragen werden kann, ist bis zum Zwölf-Wochen-Wert eine entsprechende Prävention, z.B. durch Kondome, erforderlich.

Die empfohlenen Indikationen für die HIV-PEP sind in Tabelle 2 [Tab. 2] zusammengefasst.

Bei HIV-Exposition wird zuerst eine Dreifachkombination gegeben, z.B. Zidovudin + Lamivudin + Indinavir (Tabelle 3 [Tab. 3]).

Falls die Standard-Medikamente nicht verfügbar sein sollten, können auch andere zur HIV-Therapie zugelassene Medikamente eingesetzt werden. Abacavir (Ziagen^®) und Nevirapin (Viramune^®) sollten jedoch wegen der Möglichkeit akuter schwerer Nebenwirkungen nur in begründeten Ausnahmefällen eingesetzt werden. Bei Schwangerschaft ist Efavirenz kontraindiziert! Ist eine weitere Therapie notwendig, sollte sie aufgrund der Nebenwirkungen und der Interaktion mit anderen Medikamenten nur unter ärztlicher Überwachung stattfinden.

Die PEP soll möglichst innerhalb 6 h, spätestens innerhalb 12 h begonnen werden.

Ein sicherer Schutz ist bei einem Antikörpertiter >100 IU/L gegeben. In folgenden Situationen wird eine Simultanimpfung (HB-Impfstoff + HB-Immunglobulin 0,06 ml/kg KM) empfohlen:

• bei fehlender oder unbekannter Schutzimpfung
• bei unvollständiger Grundimmunisierung (1 oder 2 Gaben)
• bei unbekannten anti-HBs-Titer, der nicht innerhalb 24 h bestimmt werden kann
• bei non Respondern

Ist der anti-HBs-Titer unter 10 IU gesunken, ist eine Auffrischimpfung mit HBs-Antigen (z.B. HB Vac, Engerix) ohne zusätzliche Gabe von Hyperimmunglobulin ausreichend. Ist der anti-HBs-Titer trotz früherer Impfung negativ, sollte bei kritischer HBV-Exposition simultan aktiv und passiv geimpft werden. Liegt isoliert anti-HBc vor, ist eine gesonderte Diagnostik erforderlich.

Die Impfung sollte möglichst rasch (<6 h), allerspätestens aber innerhalb von 24 h durchgeführt werden.

Um eine Chronifizierung der HCV-Infektion zu verhindern, sollte dem Verunfallten nach Abwägen von Wirkung und Risiko folgende Therapie empfohlen werden: Ribavirin (Rebetol^®) zweimal 3 Kps. zu 200 mg täglich + Pegliertes Interferon alpha (Intron A^®) sc 3 Mill. Einheiten einmal pro Woche für ca. 3 bis 8 Monate abhängig von der Höhe der HCV-Menge und der ALAT.